Herkese merhabalar. Yeni bir spor travması yazımıza hepiniz hoş geldiniz. Bu yazımızda ayak bileği ağrısı nedenlerinden birisi olan posterior impingement sendromu hakkında bilgilendirme yapacağım. Risk faktörleri, tanı ve tedavi aşamaları hakkında bilgiler vereceğim. Ayak bileği ağrısıyla ilgili sitemizdeki daha önceki yazı olan Anterior Impingement Sendromu’na buradan ulaşabilirsiniz. Giriş Ayak bileği ağrısının birçok nedeni olup hekimler tarafından ayırıcı tanısının iyi yapılması gerekmektedir. Bazen basit bir yumuşak doku zedelenmesi olabileceği gibi bazen de tendon rüptürü, fraktür, dislokasyon görülebilmektedir.  Bu nedenle yaralanma mekanizmasına ve anatomik yapıya hakim olmak oldukça önemlidir. Bu yazımızın konusu olan  ve ayak bileği ağrısı ayırıcı tanısında yer alması gereken posterior impingement sendromuna gelin hep birlikte göz atalım. Posterior impingement  sendromu genellikle bale dansçılarında, cirit atma sporcularında, basketbolcularda  ve futbolcularda daha sık görülmektedir. Literatürde ‘dansçı topuğu’ olarak ta geçen bu tanı daha çok  ayağın plantar fleksiyona veya tekrarlanan travmaya maruz kalması sonucu oluşan bir grup patolojiden oluşmaktadır. Hastalar genellikle zorlu plantar fleksiyon veya itme manevralarının neden olduğu veya şiddetlendirdiği kronik veya tekrarlayan arka ayak bileği ağrısı yaşamaktadırlar. Özellikle futbolcuların şut çekme, top sürme veya sıçrama hareketlerinde bu yaralanmanın görülme ihtimali artmaktadır​1​. Posterior impingement sendromunda ağrı genellikle topuk arkasında lokalize olmaktadır ve bu sıklıkla aşil tendiniti veya tendon rüptürü gibi yanlış tanıların konulmasına sebep olabilmektedir. Bu nedenle ayırıcı tanı iyi yapılmalı ve fizik muayene dikkatli bir şekilde  gerçekleştirilmelidir.  Posterior impingement sendromunda ağrının lokalize olduğu bölge Etyoloji Posterior impingement sendromunda ayak bileği  arkasındaki ağrı, kemiklerin sıkışmasından, yumuşak dokunun sıkışmasından veya bazen de her ikisinin birden oluşmasından kaynaklanabilmektedir. Sıklıkla iki ana neden bulunmaktadır​2​. Ayak bileğini tekrar tekrar güçlü plantar fleksiyona zorlayan spor veya aktivitede aşırı antrenman yapmak Ayak bileğinizin yaralanması ve spora veya aktiviteye devam etmeden önce tamamen iyileşmesine izin verilmemesi Risk Faktörleri Posterior impingement sendromu tanısında güncel literatürler ışığında 3 ana başlık halinde risk faktörleri sıralanabilmektedir. Bunlardan bazıları geçmişte  etyolojide suçlanırken günümüz bilgileri ışığında bazı değişimler yaşanmıştır. Özellikle bale yapmak, futbol oynamak, tepelerden aşağı yürümek veya koşmak, yüksek topuklu ayakkabılar giymek risk faktörleri arasında yer almaktadır. Ancak sistematik olarak ilerlemek gerekirse kemik yapı anormallikleri, geçirilmiş travma ve eklemin aşırı kullanımı posterior impingement sendromu gelişmesinde risk faktörleri olarak öne çıkmaktadır​3​. Kemik yapı anormallikleri Posterior impingement sendromu gelişmesinde  kemik anormallikleri sorunun yalnızca bir kısmını oluşturmaktadır. Hastalar arka ayak bileği ağrısından şikayet ettiklerinde ve ayak bileklerini taradıklarında sıklıkla kemiklerde anormallikler bulurlar ve nedenini kendilerince buna bağlamaktadırlar. Ayak bileği anatomisinde ekstra, gevşek bir küçük kemik (os trigonum adı verilir), artritin neden olduğu osteofitler veya uzun, sivri bir talus (stieda) olabilir.  Geçmiş çalışmalarda bu yapıların posterior impingement sendromu tanısında etkili olabileceği düşünülmüştür. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda bu kemik anormallikleri, ayak bileği ağrısı olmayan ve aynı derecede aktif olan kişilerde de bulunabildiği saptanmıştır​3–5​. Bu nedenle bu yapıların daha çok patolojiye daha yatkın hale getirebileceği düşüncesi ön plana çıkmıştır​3​.  Ayak bileği travması Ayak bileği eklemi kuvvetli plantar fleksiyona zorlanırsa (örneğin, burkulduğunda veya kuvvetli bir şekilde o konuma getirildiğinde),

11m

Mar 25, 2024

Giriş Sekiz mart her yıl dünya genelinde Kadınlar Günü, hatta ortaya çıkış sebepleri nedeniyle Dünya Emekçi Kadınlar Günü olarak kutlanmaktadır. Her sene kırmızı bir karanfil alarak ya da kadınların öneminden bahsederek geçirdiğimiz 8 Mart'ın trajik tarihine bakacak olursak, 1857 baharına gitmemiz gerekir. New York'ta bir tekstil fabrikasında 8 Mart 1857'de, tarihte (kayıt altına alınmış) kadınlar tarafından düzenlenen ilk örgütlü grev gerçekleşmiştir.​1​ Bu grev sırasında çıkan yangın sonucunda 129 işçi hayatını kaybetmiştir. 1917'de ise Rusya'da Gregoryen takvime göre 23 Şubat, Jülyen takvimine göre ise 8 Mart’ta, çarlık rejimine karşı yapılan ayaklanmalar sonucu bir araya gelen kadınlar; yine kadınlar, ön saflarda bulunmuştur.​2​ Kadınlar günü olarak kabul edilen 8 Mart ise, tarih olarak; 1910'da Uluslararası Çalışan Kadınlar Konferansı'nda oybirliğiyle kabul edilmiş ve 1970'lerde de Birleşmiş Milletler tarafından resmen kabul edilmiştir.​3​ Tüm bu olayların temelinde; kadın olmanın başlı başına farklı olduğunun düşüncesi yatmaktadır. Sadece sosyal ve iş yaşamında değil, tıbbi olarak da tarih boyunca kadınlar ayrıştırılmıştır. İşte bu yazımızda tarih boyunca kadınlara atfedilen bazı hastalıklardan bahsedeceğiz. Keyifli okumalar. Kadınlar insandır, biz insanoğlu... Neşet Ertaş Kadınlara atfedilen hastalıklar Kadınlar, tarih boyunca sağlıkla ilgili yanlış anlamalar ve hurafelerle sık sık ilişkilendirilmiştir. Özellikle antik çağlarda başlayan, kadınlarla ilişkilendirilmiş, ancak bilimsel olarak temellendirilmemiş veya hurafe olduğu kanıtlanmış bazı hastalıklar şunlardır; Kadın Histerisi - Histeri Hipokrat'tan1920'lere kadar varlığına inanılan kadın histerisi; anksiyete, nefes darlığı, bayılma, sinir, cinsel isteksizlik, uykusuzluk, ödem, karın ağırsı, iştahsızlık, sorun çıkarma eğilimi gibi çok çeşitli semptomlar ile ilişkilendirilen, bu semptomları gösteren kadınlara konulan yaygın bir tıbbi tanıydı. Tedavisinde hekimler ya da ebeler tarafından önce kadının cinsel bölgesine masaj yapılır, bu müdahale kadın cinsel olarak tatmin oluncaya kadar sürdürülürdü.​4​ Tabi ki modern tıp sayesinde 19. yy'da yavaş yavaş bu düşünce terkedildi. Paris'teki Pitié-Salpêtrière kliniğindeki Jean-Martin Charcot (1825–1893), histeriyi dinamik bir ruh halı olarak gören ilk kişiydi.​5​ Günümüzde; modern cihazlar ve kriterlerdeki ilerlemelerin, daha doğru teşhis imkanları sunması ile histeri, kadınlara özgü bir hastalık olmaktan çıkarak somatoform semptomları olan bir konversiyon bozukluğu olarak kabul görmektedir.​6​ Gezgin Rahim Antik Yunan döneminden Ortaçağ'a kadar kadınların "rahimlerinin gezgin" olduğuna inanılan bir hastalıktı. Rahimin (uterusun) vücut içinde özgürce hareket edebileceğine inanılıyor ve bu durumun sonucunda rahmin farklı organlara ve bölgelere yerleşerek çeşitli semptomlara yol açtığı düşünülüyordu. Bu semptomlar arasında endişe, depresyon gibi psikolojik ve anormal adet kanamaları, karın ağrıları gibi fiziksel rahatsızlıklar vardı.​7​ Modern tıp ile birlikte, rahmin aslında vücut içinde başına buyruk dolaşmadığı ve doğru tanının endometriosis olduğu ortaya çıkmış olsa da​8​; Antik Yunan şartları göz önüne alındığında gezgin rahim tanımı pek de kötü durmuyor. Cadılık ve Cadı Ateşi 1600'lerin sonunda Amerika'da yaşları 9 ve 11 olan iki kız çocuğunun tuhaf davranışları, boyun, kol ve bacaklarının kontrolsüz şekilde kasılması ve anlamsız sesler çıkarmaları ile karakterize nöbetler geçirmesi sonucu kendilerine büyü yapılmış olduğu düşünülmüş ve Meşhur Salem Mahkemeleri ortaya çıkmıştır. Mahkemeler çoğu kadın ve kız çocuğu olmak üzere 200 kişi yargılanmış ve 20'si ölüme mahkum edilmişti. 10 Haziran 1692'de ilk kurban olarak Bridget Bishop asıldı.​9​   Çavdarmahmuzu mantarı (Claviceps purpurea) Salem kasabasında 2 kız çocuğu ile başlayıp başka çocuklar ile devam eden salgınla ilgili; 1976 yılında Rensselaer Politeknik Enstitüsü'nden Dr.

10m

Mar 08, 2024

Ciddi derecede zehirlenmiş hastalar kritik durumda başvurabilir. Bu tür hastalar eksik, belirsiz, hatalı bilgilere rağmen organize ve hedefe yönelik bir resüsitasyona ihtiyaç duyar. Kardiyak arrest başvuran hastalara yönelik ileri kardiyak yaşam desteği protokollerine dayanan "jenerik" bir yaklaşım bu hastalarda optimal tedaviyi sunamayabilir. Yazımızda bu hasta grubuna yönelik stratejik genel yaklaşımı güncel kaynaklar göz önüne alarak özetleyeceğiz.

25m

Feb 28, 2024

Herkese merhaba. Bu yazıyı ilk olarak Ketamin'in entübasyonda hemodinami açısından nötr bir ajan olduğu miti üzerine planladım. Ancak sonra Post-Entübasyon hipotansiyon ve ilaç seçimleri üzerinde bir derlemeye/güncellemeye dönüştü. Önce bu konunun öneminden bahsedelim. Post Entübasyon Hipotansiyon Entübasyon sonrasında hipotansiyon (postentübasyon hemodinamik instabilite-PIHI) hastane içi mortalitenin önemli prediktörlerinden biridir. Genel olarak sistolik kan basıncı ≤ 90 mmHg veya Sistolik Kan Basıncında ≥%20 düşme olarak tanımlanır. Entübasyon öncesi dönemde hipotansiyon ve şok varlığı PIHI gelişiminde en önemli risk faktörüdür ancak entübasyon öncesinde normotansif olan hastaların da yaklaşık dörtte birinde PIHI gelişir. PIHI Mortalite ve morbiditeyi yaklaşık iki kat artırır​1,2​. Bir çalışmada her 25 acil entübasyonun birinde kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir. İki yeni çalışmanın sonuçları ise oldukça çarpıcı; Uluslararası çok merkezli bir çalışmada kritik hastaların entübasyonunda hastaların %45’inde en az bir majör olumsuz olay yaşandığı, kardiyovasküler instabilite oranı ise %42,6 olarak bildirildi.​3​ Bir sistematik derlemede ameliyathane dışında yapılan entübasyonların üçte birinde peri-entübasyon majör olumsuz olay saptanırken, acil serviste yapılan entübasyonların %17'sinde görüldüğü bildirildi. Bu olaylar en sık hemodinamik bozukluğu olan hastaların entübasyonunda yaşanırken, %18 hastada kardiyovasküler kollaps ve %2 hastada kardiyak arrest görüldüğü bildirildi.​4​ İnme, kafa travmaları gibi serebral perfüzyonun korunması gereken durumlarda ve ciddi hemodinamik bozukluğu olan hastalarda entübasyon sırasında ve sonrasında hipoperfüzyon klinik sonlanımı olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle kritik hastalarda entübasyon ve özellikle indüksiyon sırasında hastayı PIHI’dan koruyan önlemler almak önemlidir. Entübasyon öncesi dönemde bolus sıvı verilmesi hipotansiyondan kaçınmak için sık yapılan bir uygulamadır. Ancak iki randomize kontrollü çalışmada entübasyon öncesi bolus sıvı uygulaması kardiyovasküler kollaps gelişimini azaltmamıştır! ​5,6​ Entübasyon öncesi ve sırasında vazopresör kullanımı diğer bir yaklaşımdır. Kritik hastaların entübasyonuna dair Kritik Bakım Cemiyeti’nin son kılavuzunda 'RSI uygulanan hipotansif kritik hastalara peri-entübasyon vazopresörlerin veya IV sıvıların uygulanması arasında daha fazla hipotansiyon veya kardiyak arrest görülme sıklığı açısından bir fark olduğuna dair öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı (yetersiz kanıt)' vurgulanmıştır.​7​ İndüksiyon Ajanları Doğru indüksiyon ajanının seçilmesi ve uygun dozda kullanımı en kritik kararlardan biridir. Propofol en fazla hipotansiyona neden olan indüksiyon ajanıdır ve bu nedenle şok durumunda acil entübasyonda kullanımı kısıtlıdır. INTUBE çalışmasında kritik hastalarda indüksiyon için propofol kullanımının, kardiyovasküler instabilite/kollapsla ilişkili değiştirilebilir risk faktörü olarak bildirilmiştir.​8​ Ketamin ve Etomidat hipotansif hastalarda kullanımı önerilen ilaçlardır. Ülkemizde etomidat sıklıkla erişilebilir olmadığından KETAMİN en sık kullanılan indüksiyon ajanıdır. Etomidat-Ketamin karşılaştırmalarında değişken sonuçlar bildirilmiştir. Genel olarak Etomidat'ın hemodinamik duruma daha nötr sonuçları bildirilse de bir randomize kontrollü çalışmada uzun dönem sonlanım açısından iki ilaç açısından fark bulunmadığını vurgulayalım.​9​ Bu noktada iki ülkeden veri tabanı raporlarına göz atalım; Japon Acil Havayolu Veritabanından; Şok indeksi ≥ 0,9 hastaların entübasyonlarını değerlendiren bir çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı %23 olarak bildirilirken, Midazolam veya Propofol kullanılan hastalara göre Ketamin grubunda daha az post-entübasyon hipotansiyon saptanmıştır (%27'ye karşın %15). Amerikan Ulusal Havayolu Veritabanından; Etomidat veya Ketaminle entübe edilen 14.024 hastanın entübasyonunun değerlendirildiği çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı...

9m

Feb 26, 2024

Bu yazıda, geçtiğimiz günlerde yayımlanan GOLD 2024 Kılavuzu'nun son bölümlerini (KOAH alevlenme yönetimi, KOAH ve komorbiditeler, ve KOAH ve Covid-19), acil serviste karşılaşabileceğimiz sorunlara ve yapmamız gerekenlere dair aklımıza takılan noktaları "biraz daha detaylı" olacak bir şekilde özetlemeye çalıştım. Kılavuzun önceki bölümlerine Bölüm-1, Bölüm-2 ve Bölüm-3'e ilgili linkler üzerinden, kılavuzun orijinaline ise buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report. Keyifli okumalar dilerim. Tanım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı'nın (KOAH) alevlenmesi (ECOPD), 14 gün içerisinde ortaya çıkan ve genellikle hızlı nefes alma (takipne) ve/veya hızlı kalp atışı (taşikardi) ile birlikte görülebilen, nefes darlığı, artan öksürük ve balgam üretimi gibi belirtilerle karakterize bir durum olarak tanımlanmaktadır. Bu olay, çoğunlukla enfeksiyonlar, hava kirliliği veya hava yollarına yönelik diğer zararlı etkilere bağlı olarak artan lokal ve sistemik inflamasyona bağlıdır. KOAH alevlenmeleri, sağlık durumunu, hastaneye yatış ve yeniden yatış oranlarını ve hastalığın ilerlemesini olumsuz etkilediğinden KOAH yönetiminde oldukça önemli durumlardır. KOAH alevlenmeleri genellikle hava yolu inflamasyonunda artış, mukus üretiminde artış ile ilişkilidir. Bu değişiklikler, alevlenmenin temel semptomu olan dispnenin artmasına neden olur. Diğer semptomlar arasında balgam pürülansında ve hacminde artış ile birlikte öksürük ve hırıltıda artış yer alır. KOAH'lı hastalar, özellikle dekompanse kalp yetmezliği, pnömoni, pulmoner emboli gibi diğer akut olaylar açısından artmış risk altındadır ve bunlar da KOAH alevlenmelerini (ECOPD) taklit edebilir veya şiddetlendirebilir. Bu nedenle, KOAH'lı bir hastada nefes darlığının kötüleşmesi, özellikle öksürük ve sarı-yeşil balgam üretimi gibi belirtilerle birlikteyse ve başka herhangi bir semptom veya bulgu bulunmuyorsa, ECOPD (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ile ilişkili akut alevlenme) tanısı düşünülebilir. Ancak, diğer hastalarda solunum semptomlarının kötüleşmesi, özellikle ECOPD'nin klasik belirtileri olmaksızın, sadece nefes darlığı şeklinde ortaya çıkabilir. Bu, diğer potansiyel etken faktörleri veya katkıda bulunan durumları dikkatle değerlendirme ve/veya araştırma gerekliliğini ortaya koyar.(Figür-1) Bazı hastalarda bu tanılardan biri veya daha fazlası klinik tabloya katkıda bulunabilir ve uygun şekilde değerlendirilmelidir. Figür-1: KOAH Alevlenmesi Şüphesiyle Başvuran Hastalarda Dikkat Edilmesi Gereken Klinik Durumlar Alevlenmeler, kullanılan sağlık kaynaklarının kapsamına göre hafif, orta veya şiddetli olmak üzere sınıflandırılır. ECOPD'nin şiddetinin sağlık kaynaklarına göre değerlendirilmesi, mevcut tanımın önemli bir kısıtlılığını oluşturur. Bu durumu aşmak amacıyla ROME Önerisi, alevlenmelerin şiddetini temas noktasında belirlemeye yardımcı olacak bir yöntem sunar. Alevlenmenin şiddeti, dispne yoğunluğu, solunum hızı, nabız ve oksijen satürasyonu gibi kolayca elde edilebilen parametrelerle tanımlanabilir. Gelecekte yapılacak araştırmaların, CRP'den daha spesifik bir akciğer hasarı göstergesi belirlemekte yardımcı olması beklenmektedir. Ayrıca, birçok alevlenmenin sağlık uzmanlarına rapor edilmediği ve bu durumların sağlık üzerinde önemli etkileri olmasına rağmen genellikle kısa süreli olduğu bilinmektedir. Alevlenmelerin sınıflandırılması şu şekildedir: Hafif (sadece kısa etkili bronkodilatörlerle, SABD'lerle tedavi edilir) Orta (SABD'ler ve oral kortikosteroidler + antibiyotiklerle tedavi edilir) veya Şiddetli (hastanın hastaneye yatırılması gerekir veya acil servisi ziyaret eder). Şiddetli alevlenmeler akut solunum yetmezliği ile de ilişkili olabilir. Figür-2: KOAH Alevlenmelerinin Şiddetinin Sınıflandırılması KOAH alevlenmelerinin çoğu, solunum yolu viral enfeksiyonları, bakteriyel enfeksiyonlar veya çevresel faktörler gibi nedenlerden kaynaklanır. Hastaların, alevlenme belirtilerini tanıma ve profesyonel sağlık hizmeti alma zamanını bilme konus...

32m

Feb 15, 2024

Anafilaksi Uygulama Parametresinin 2023 tarihli bu güncellemesi, 2015'ten bu yana nelerin yeni olduğunu veya değiştiğini ele almaktadır. Ayrıca 2020'de, bifazik anafilaksi riski ve antihistaminiklerin kullanımına ilişkin oldukça odaklanmış sorular ve tavsiyeler içeren bir anafilaksi kılavuzu yayınladı.​ Bu 2023 Güncellemesi, 2020 GRADE kılavuzunu veya önceki uygulama parametrelerini değiştirmeyi değil, tamamlamayı amaçlamaktadır.

14m

Feb 14, 2024

Giriş Society of Critical Care Medicine (SCCM), 2008 yılında yayınlanan kılavuzu ile kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliği (CIRCI) tanımını literatüre kazandırmıştı. 2017 kılavuz güncellemesinde ise, CIRCI tanımı ve 8 klinik durumun yönetimi üzerine öneriler yayınlanmıştı. Sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve toplum kökenli pnömonide (TKP) kortikosteroidlerin kullanımını inceleyen yeni kanıtlar mevcut olduğu için, 2017 kılavuzunun da odaklanmış bir şekilde güncellenmesi gerekli görülmüş​1​. Kılavuza şu adresten ulaşabilirsiniz. Çalışmanın hedefi; hastanede yatan sepsis, ARDS ve TKP’li yetişkinlerde ve çocuklarda kortikosteroid kullanımına ilişkin kanıta dayalı öneriler geliştirmekmiş. Ancak çocuklarla ilgili öneri verebilecek sonuçlara ulaşılamamış. CIRCI'nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamış. Panel Tasarımı 22 üyeli panelde yetişkin ve pediatrik yoğun bakım uzmanları, göğüs hastalıkları uzmanları, endokrinologlar, hemşireler, eczacılar ve kanıta dayalı Klinik Uygulama Kılavuzlarının geliştirilmesinde uzmanlığa sahip klinisyen-metodologlar dahil olmak üzere tıp alanından çeşitli temsilciler yer aldı.  Akut hastalarda kortikosteroid kullanımını inceleyen yeni çalışmalar yayınlandıkça, özellikle en yaygın durumlar için önerilerin son kanıtları da içerecek şekilde güncellenmesine ihtiyaç duyulmuştur. CIRCI'nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamıştır. Önerilerin Gücü a) Güçlü Öneri: "... öneriyoruz." Müdahalenin arzu edilen etkileri açıkça istenmeyen etkilerden daha büyüktür (veya değildir). b) Koşullu Öneri: “... uygun buluyoruz.” Beklenen etki, düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle ya da kanıtların arzu edilen ve istenmeyen etkilerin birbirine yakın bulması nedeniyle daha az kesindir. 2024 ÖnerileriTanı Gücü, Kanıt Kalitesi 2017 Önerileri ile KarşılaştırmaSepsis ve septik şok 1A. Septik şoktaki yetişkin hastalarda kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.” Koşullu Öneri, düşük kesinlikte kanıt Şokta olmayan sepsisli yetişkin hastalarda kortikosteroid verilmesini uygun bulmuyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi) 1B. Septik şoklu yetişkin hastalar için yüksek doz/kısa süreli kortikosteroidlerin (> 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını "ÖNERMİYORUZ" (güçlü öneri, düşük kesinlik)Güçlü Öneri, orta kesinlikte kanıtSıvıya ve orta ila yüksek dozda vazopressör tedavisine yanıt vermeyen septik şoklu hastalarda kortikosteroid kullanılmasını uygun buluyoruz (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi)Akut Respiratuar Distress Sendromu 2A. Akut Respiratuar Distress Sendromu olan, hastanede yatan erişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.”Koşullu Öneri, orta kesinlikte kanıtErken orta ila şiddetli ARDS (PaO2/FiO2 < 200 ve başlangıçtan sonraki 14 gün içinde) olan hastalarda kortikosteroid kullanımını uygun buluyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi)Toplum Kökenli Bakteriyel Pnömoni 3A. Ciddi bakteriyel toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan yetişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “öneriyoruz.”Güçlü Öneri, orta kesinlikte kanıtToplum kökenli pnömoni nedeniyle hastanede yatan hastalarda 5-7 gün süreyle günlük 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını "ÖNERMİYORUZ" (güçlü öneri, düşük kesinlik)

15m

Jan 28, 2024

GOLD 2024 KOAH Kılavuzu Güncellemesi Türkçe özetine devam ediyoruz. Önceki bölümlerde kılavuzun birinci ve ikinci bölümlerini özetlemiştik. Bu bölümde ise kılavuzun 3. bölümünü (KOAH'ın Önlenmesi ve Yönetimi) ana hatlarıyla özetlemeye çalışacağız. GİRİŞ KOAH yönetimindeki genel amaç; semptomları, alevlenmeyi ve riskleri azaltmaktır. Stabil KOAH tedavisindeki amaçlar içinde; semptomları tedavi etmek, egzersiz toleransını arttırmak, sağlık durumunu geliştirmek, hastalık gidişatı önlemek, alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek ve mortaliteyi azaltmak yer alır. KOAH hastalarında tedaviyi yönlendirmek amacıyla havayolu obstrüksiyonunun ciddiyeti, semptomlar, alevlenme geçmişi, risk faktörlerine maruz kalma ve komorbiditeler değerlendirilmelidir. Bu bölüm KOAH’lı hastaların yönetiminden ve önleme stratejilerinden bahsedeceğiz. Kanıt Düzeyleri Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır: Kanıt KategorisiKanıt KaynağıARandomize Kontrollü ÇalışmalarABelirgin sınırlılık veya taraflılık içermeyen yüksek kaliteli zengin kanıtlarBÖnemli sınırlılıkları olan randomize kontrollü çalışmalarBSınırlı kanıtlarCRandomize olmayan çalışmalarGözlemsel çalışmalarDPanel konsensus değerlendirmesi Risk Faktörlerini Belirleme ve Maruz Kalmayı Azaltma Risk faktörlerinin belirlenmesi ve maruziyetin azaltılması yalnızca KOAH’ın birincil önlenmesi için değil aynı zamanda yönetimin bir parçası olarak da önemlidir.  Sigara içmek en sık karşılaşılan ve kolayca tanımlanabilen bir risk faktörüdür (KOAH’lıların %40'ı sigara içmektedir), bu yüzden sigara içen tüm bireylerin sigarayı bırakması sürekli olarak teşvik edilmelidir (Kanıt A). Sigarayı bırakma, KOAH’ın doğal seyrini etkileme konusunda en büyük kapasiteye sahiptir. Günlük semptomları iyileştirir ve alevlenme sıklığını azaltır. Mesleki tozlara, dumanlara ve gazlara, ev içi veya ev dışı hava kirliliğine maruziyetin azaltılması da önemlidir. Etkin havalandırma, çevreyi kirletmeyen ocaklar ve benzeri müdaheleler önerilmelidir (Kanıt B). Klinisyenler mümkünse potansiyel tahriş edici maddelere sürekli maruz kalmaktan kaçınmaları konusunda hastalara tavsiyede bulunmalıdır (Kanıt D). Aşılanma İnfluenza aşısı, KOAH’lılarda ciddi hastalanmayı (hastane yatışı gerektiren durumlar gibi) ve ölümü azaltır. Sadece birkaç çalışma KOAH alevlenmelerinde influenza aşısını değerlendirmiş ve kişi başına düşen toplam alevlenme sayısında anlamlı azalma olduğunu göstermiştir. İnfluenza aşısı KOAH’lı hastalara önerilmektedir (Kanıt B). Pnömokok aşıları, pnömokok konjuge aşısı ( PCV20 veya PCV15) ve pnömokok polisakkarit aşısı (PPSV23) 65 yaş üzeri bireyler için onaylanmıştır. Ayrıca 19-64 yaş arasında kronik akciğer hastalığı olan, organ nakilli, sigara içen bireyler için de önerilmektedir. Aşılanma konusunda bir doz PCV15 sonrasında PPSV23 ya da sadece bir doz PCV20 önerilmektedir (Kanıt B). Pnömokok aşısı toplum kökenli pnömoni riskini ve KOAH alevlenme sıklığını azaltmaktadır (Kanıt B). Kronik kalp/akciğer hastalığı, immün yetmezlikli hastalar, bakımevi hastaları, ciddi RSV enfeksiyonu geçirme riskine sahiptir. CDC’ye göre her yıl RSV kaynaklı 60.000-160.000 hastane yatışı olmakta ve 6.000-10.000 ölüm görülmektedir. Bu yüzden RSV aşısı 60 yaş üstü kişilerde veya kronik kalp/akciğer hastalığı olan kişilerde önerilmektedir (Kanıt A). Ergenlik çağında Tdap aşısı olmayan KOAH’lılar için Tdap aşısını (Kanıt B) ve 50 yaşın üzerindeki KOAH’lı kişiler için zonaya karşı koruma için Zoster aşısını (Kanıt B) önermektedir. COVİD-19 aşısı tüm KOAH’llı hastalar için önerilmektedir (Kanıt B). Stabil KOAH’ta Farmakolojik Tedavi  Semptomların ve alevlenme sıklığının ciddiyetine göre tedavi planı belirlenir. Tedavi semptomlara göre arttırılabilir veya azaltılabilir. Başlangıçtaki farmakoterapi hastanın hangi GOLD grubunda olduğuyla başlar:

24m

Jan 23, 2024

GOLD 2024 Kılavuzunu (2024 GOLD Report) özetlediğimiz yazı dizisinin 2. bölümünde, Tanı ve Değerlendirmeden bahsedeceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Anahtar noktalar Nefes darlığı, kronik öksürük veya balgam çıkarma öyküsü olan, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu öyküsü olan ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruz kalma öyküsü olan hastalarda zorlu spirometride Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) tanısını koymak için bronkodilatatör sonrası 1. Saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1)/ Zorlu Vital Kapasite (FVC) < 0,7 olması zorunludur. İlk KOAH değerlendirmesinin hedefleri; tedaviyi yönlendirmek için hava akımı tıkanıklığının ciddiyetini, hastalığın hastanın sağlık durumu üzerindeki etkisini ve alevlenmeler, hastaneye yatışlar veya ölüm gibi gelecekteki olayların riskini belirlemektir. Başlangıç tedavisinden sonra semptomları devam eden KOAH hastalarında akciğer hacimlerinin ölçümü, difüzyon kapasitesi, egzersiz testi ve/veya akciğer görüntülemeyi içeren ek klinik değerlendirme düşünülebilir. KOAH hastalarında kardiyovasküler hastalık, iskelet kası disfonksiyonu, metabolik sendrom, osteoporoz, depresyon, anksiyete ve akciğer kanseri gibi eşlik eden kronik hastalıklar (multimorbidite) sıklıkla ortaya çıkar. Bu komorbiditeler aktif olarak araştırılmalı ve mevcut olduğunda uygun şekilde tedavi edilmelidir. Çünkü KOAH'a bağlı hava akımı obstrüksiyonunun ciddiyetinden bağımsız olarak sağlık durumunu, hastaneye yatışları ve mortaliteyi etkilerler. Tanı Dispnesi, kronik öksürüğü veya balgam üretimi olan ve hastalık için risk faktörlerine maruz kalma öyküsü olan her hastada KOAH tanısı düşünülmelidir ancak KOAH tanısını koymak için bronkodilatör sonrası FEV1/FVC

25m

Jan 21, 2024

Giriş Sporcularda spor ilişkili servikal omurga yaralanmaları, basit bir boyun tutulmasına neden olabileceği gibi  sporcuların spor kariyerlerini direkt etkileyen kuadripleji gibi ciddi travmalara  da neden olabilmektedir. Özellikle son yıllarda beyzbol, yüzme, dalış ve jimnastik gibi sporlarda da bu yaralanmaların sıklığı artmaktadır. Kuşkusuz bu spor travmaları arasında boyun kırıkları  oldukça ciddi bir durumdur, ancak çoğu durumda hasta tamamen iyileşip tüm nörolojik fonksiyonlarını yeniden kazanabilmektedir​1​. Sporcularda oldukça şiddetli servikal yaralanmalar meydana gelse de, daha iyi koruyucu ekipmanlar, artan farkındalık, daha iyi antrenörlük ve kural değişiklikleri nedeniyle son birkaç yılda ölümcül vakaların görülme sıklığı azalmıştır. Yine de bu yaralanmalar halen Amerikan futbolu, futbol, rugby ve  buz hokeyi gibi temaslı sporların yanı sıra jimnastik, bisiklet gibi temassız sporlarla uğraşan sporcularda da ortaya çıkabilmektedir​1​. Şimdi sizleri İngiltere’deki bir buz hokeyi maçına götürüyorum. Gelin hep birlikte yaşanan trajik spor travmasını inceleyelim. Olgu Nottingham Panthers ile Sheffield Steelers arasında 29 Ekim'de oynanan Challenge Kupası maçının 35. dakikasında rakibinin müdahalesinin ardından yerde kalan 29 yaşındaki ABD'li oyuncu Adam Johnson’a ilk müdahale, saha kenarlarındaki sağlık ekipleri tarafından yapılmıştı. Yapılan ilk değerlendirmede boynuna darbe aldığı görülen ve ekimoz saptanan hasta profesyonel sağlık çalışanları tarafından güvenlik çemberine alındı ve gerekli müdahale gerçekleştirildi. Boynunda kanaması da olan sporcu hızlı bir şekilde hastaneye götürüldü. Hastanede ileri kardiyak yaşam desteği başlanan ve değerlendirilme sonucunda multipl  servikal fraktürleri ve vasküler hasarı saptanan Johnson, tüm çabalara rağmen boynuna aldığı paten darbesi nedeniyle yaşamını yitirdi. Bu trajik ve ölümcül spor travması sonrasında buz hokeyi sporunun can güvenliği riskinin çok yüksek olduğu yönünde ülke basınında yer alan eleştirilerin ardından İngiltere Buz Hokeyi Birliğinden (EIHA) konuya ilişkin açıklama yaptı. EIHA, Johnson'ın da yer aldığı ülke genelinde oynanan profesyonel "Elit Lig" müsabakalarında tüm oyuncuların boyun koruyucusu giymesi için tüm takımlara "ısrarlı tavsiyelerde" bulunduklarını, oyuncuların inisiyatif alarak boyun koruyucu kullanmadan maça çıkabileceğini belirtti. EIHA aldığı kararla, yaşanan trajik olay nedeniyle Büyük Britanya'da tüm buz hokeyi faaliyetlerinde oyuncuların boyun koruyucu takmasının ikinci bir emre kadar zorunlu hale getirildiğini duyurdu. Epidemiyoloji Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) tüm spor yaralanmalarına bağlı hastane başvurularının %2,4’ünü spinal kord yaralanmaları oluşturmaktadır. Bu yaralanmalar genellikle 30 yaş ve üzeri sporcularda görülmekte olup sıklıkla amerikan futbolu, güreş ve jimnastik sporlarında görülmektedir.  Avrupa’da ragby ilk sırada iken Kanada’da buz hokeyi ilk sırayı almaktadır​2​.  Servikal omurga yaralanmaları Amerikan futbolu oyuncularında çoğunlukla aksiyel iskelette görülmektedir. Bu yaralanmaların %1’den daha azında  spinal kord yaralanması veya servikal omurga kırığı bulguları görülmektedir. Özellikle Amerikan futbolu sporcularında 1960-70 yılları arasında servikal omurga yaralanmaları oldukça artmıştır​3​. Yapılan çalışmalar sonucunda bunun nedeni olarak oyun kuralları dahilinde sporcuların kullandığı bir teknik olan ‘spear tackler’ suçlanmıştır. Bu teknikte sporcu kafasını koçbaşı olarak kullanmakta ve bu da dengesiz bir şekilde çarpışma ve sonucunda yaralanmalar görülebilmektedir. Suçlanan nedenin bulunması sonucunda da 1972 yılında bu teknik yasaklanmış ve Amerikan futbolunda servikal omurga yaralanma insidansı oldukça azalmıştır​4​.  Yazımızın başında belirttiğimiz olguda da görüldüğü gibi buz hokeyi sporcularında görülen servikal  yaralanmalar sonucunda kural değişikliği yapılmıştır. Bu değişiklik sonucunda da koruyucu önlemlerde değişikliğe gidilmiştir.

17m

Jan 19, 2024

Her geçen gün, özellikle teknolojinin hızlı ilerlemesi ile, insan vücudu ve çalışması hakkında yeni şeyler öğreniyoruz. Ama hala kendini gölgeler arasında saklayan gizemler varlığını sürdürmekte. Tıp dünyası, insan vücudunun çeşitli yönleriyle ilgili birçok farklı ve nadir durumu içinde barındırır. Bazıları o kadar ender görülür ki, genellikle literatürde yeterince dikkat çekemezler. Bunlar “Hocam, gerçek hayatta bunları nerede kullanacağız?” sorusunun muhatabı durumlardır. Ancak bu nadir sendromlar hem tıp alanında, hem de genel olarak insan vücudunun karmaşıklığı hakkında ilginç bilgiler sunabilirler. Bu yazımızda nadir ve ilginç sendromlara odaklanacağız.

15m

Jan 12, 2024

GİRİŞ GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) İnsiyatifi, eldeki en iyi bilimsel verilerle KOAH için yönetim önerileri sunma amacıyla 1998 yılında kurulmuştu. İlk GOLD Raporu, 2001 yılında yayınlandı. Bunu 2006 ve 2011 yıllarında yayınlanan raporlar takip etti. Geçtiğimiz günlerde yayınlanan GOLD 2024 Kılavuzu, Revize Edilmiş 2023 Kılavuzunun bir güncellemesi. GOLD'un ana kılavuzları bu şekilde aralıklarla güncelleme adeti var: 2011 Kılavuzunu sonraki 4 yıl boyunca her yıl güncellemiş, 2017 Kılavuzunu ise sonraki 5 yıl boyunca her yıl yenilemişti (Sitemizdeki ilgili yazılar: 2013 - 2015 - 2017 - 2018 - 2020 - 2022). Bu yazı dizimizde işte bu 2024 Güncellemesini (sade haliyle) 4 bölüm halinde Türkçeye kazandırmaya çalışacağız. Klinik pratiğimize doğrudan etki etmesini beklemediğimiz akademik bölümleri çevirilerimizde kapsam dışı tutacağız. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report. KANIT DÜZEYLERİ Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt Düzeyi A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır: Kanıt KategorisiKanıt KaynağıARandomize Kontrollü ÇalışmalarABelirgin sınırlılık veya taraflılık içermeyen yüksek kaliteli zengin kanıtlarBÖnemli sınırlılıkları olan randomize kontrollü çalışmalarBSınırlı kanıtlarCRandomize olmayan çalışmalarGözlemsel çalışmalarDPanel konsensus değerlendirmesi KOAH NEDİR? Tanım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH); hava yollarındaki (bronşit, bronşiyolit) ve/veya alveollerdeki (amfizem) anormalliklere bağlı kronik solunum semptomları (nefes darlığı, öksürük, balgam üretimi ve/veya alevlenmeler) ile karakterize, genellikle ilerleyici kalıcı hava akımı obstrüksiyonuna yol açan heterojen bir akciğer rahatsızlığıdır. Nedenler ve Risk Faktörleri KOAH, bireyin yaşamı (T) boyunca meydana gelen gen(G)-çevre(E) etkileşimlerine bağlı olarak akciğerlerin zarar görmesi ve/veya normal gelişim/yaşlanma süreçlerinin değişmesinden kaynaklanır (GETomics). KOAH'a yol açan temel çevresel maruziyetler, tütün içimi ve evdeki ve dış ortamdaki hava kirliliğinden kaynaklanan zehirli parçacıkların ve gazların solunmasıdır; ancak diğer çevresel ve konakçı faktörler de (anormal akciğer gelişimi ve hızlanmışış akciğer yaşlanması dahil) katkıda bulunabilir. Bugüne kadar tanımlanan KOAH için en alakalı (epidemiyolojik olarak nadir olsa da) genetik risk faktörü SERPINA1 genindeki mutasyonlardır ve α1-antitripsin eksikliğine yol açar, ancak bireysel etki büyüklüğü düşük olan diğer genetik varyantlar akciğer fonksiyonunda azalma ve KOAH riskinde artışla ilişkilidir. Tanı Kriterleri Uygun klinik bağlamda (bkz. yukarıdaki 'Tanım' ve 'Nedenler ve Risk Faktörleri'), spirometri ile ölçülen, tamamen geri döndürülemez hava akışı kısıtlılığı (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC < 0,7) varlığı, KOAH teşhisini doğrular. Ancak bazı bireylerde; hava akımı obstrüksiyonu (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC ≥ 0,7) olmaksızın yapısal akciğer lezyonları (örn. amfizem) ve/veya fizyolojik anormallikler (düşük-normal FEV1, gaz hapsi, hiperinflasyon, azalmış akciğer difüzyon kapasitesi ve/veya hızlı FEV1 düşüşü dahil) ile ortaya çıkabilir. Bu konular 'Pre-KOAH' olarak etiketlenmiştir. 'PRISm' (Korunmuş Oran Bozulmuş Spirometri) terimi normal oranlı ancak anormal spirometriye sahip olanları tanımlamak için önerilmiştir. Pre-KOAH veya PRISm'li kişiler zaman içinde hava akımı obstrüksiyonu geliştirme riski altındadır, ancak hepsinde bu durum söz konusu değildir. Bu kişiler için (sigarayı bırakmanın ötesinde) en iyi tedavinin ne olduğunu belirlemek için araştırmaya ihtiyaç vardır. Klinik Prezentasyon KOAH'lı hastalar tipik olarak nefes darlığı, hırıltı, göğüste sıkışma, yorgunluk, aktivite kısıtlılığı ve/veya balgamlı veya balgamsız öksürükten şikayetçidir ve alevlenmeler olarak adlandırılan, sağlık durumlarını ve prognozunu etkileyen ve spesifik önleyici ve tedav...

25m

Jan 11, 2024

Kan, Kanama ve Transfüzyon İlk başarılı kan transfüzyonu yaklaşık olarak 250 yıl önce yapılmıştır ve artık bu uygulama, modern tıbbın bir köşe taşı haline gelmiştir. Günümüzde, hayatı tehdit edici kanama, cerrahi kanama başta olmak üzere birçok endikasyonla yaygın olarak kullanılmaktadır. ABD verilerine göre yılda 16 milyondan fazla ünite kan ürünü transfüzyonu yapılmaktadır. Kan ürünleri, zor elde edilen kıt bir kaynaktır dolayısı ile israf edilmemelidir. Klinisyenlerin hastalara kan verme sıklığına rağmen, transfüzyon kurallarına bağlılık, kan israfını önleme stratejileri ve acil durumlarda kan ve kan yardımcı maddelerine yönelik tedavi algoritmaları da dahil olmak üzere pek çok bilinmeyen vardır. Bu konulara yönelik olarak geçtiğimiz aylarda JAMA’da (Journal of the American Medical Association) eritrosit transfüzyonu hakkında bir klinik kılavuz​1​ ve bununla ilişkili editoryal yazılar​2,3​ yayınlandı. Bu yazıların esas amacı; yaygın olarak kullanılan birçok yararının yanı sıra zararları da olabilecek eritrosit transfüzyonu hakkında önerilerde bulunmaktı. Biz de bu yazıları inceleyeceğiz. İyi okumalar. Eritrosit Transfüzyonu-2023 AABB (Association fort he Advancement of Blood & Biotherapies) Uluslararası Kılavuzu Eritrosit transfüzyonu yaygın uygulanan ve pahalı bir işlemdir. Dünya genelinde ortalama olarak yılda 118 milyon ünite eritrosit elde edilmektedir. ABD’de ortalama 1 ünite eritrositin maliyeti 215$’dır ve bu fiyat ülkeden ülkeye değişmektedir. Ayrıca bu fiyata dağıtım, depolama, işleme, uygulama ve komplikasyon gözlemleme ücretleri dahil değildir. Birçok transfüzyon merkezi, yeterli miktarda eritrosit stokunu koruma konusunda, COVID-19 salgınının daha da kötüleştirdiği zorluklarla karşı karşıyadır. Klinisyenler hastalara yalnızca yararların zararlardan ağır bastığı durumlarda eritrosit transfüzyonu önermelidir. Zararlar enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan komplikasyonları içerir; ciddi reaksiyonlar nadir olmasına rağmen ciddi zarar potansiyeli içermektedir (Tablo 1). Bu yüzden kesin fayda sağlamayacak transfüzyonlardan kaçınılması hastayı korumak açısından önerilmektedir. Yan etkiEritrosit transfüzyonu başına yaklaşık riskFebril reaksiyon1:161Alerjik reaksiyon1:345Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi1:125Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI)1:1250Anafilaktik reaksiyon1:5000Hepatit B virüsü1:1 100 000Hepatit C virüsü1:1 200 000HIV1:1 600 000 Tablo 1: ABD'de Eritrosit Transfüzyonu için Birim Başına Yaklaşık Risk ​4,5​ PICO (Population, Intervention, Comparator, ve Outcomes) Soruları Çalışmada temel olarak iki PICO sorusuna öneride bulunulmuştur. Hastanede yatan, hemodinamik olarak stabil yetişkin hastalar için, klinisyenler kısıtlayıcı bir strateji (tipik hemoglobin düzeyi

14m

Jan 10, 2024

2024 yılının ilk günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz ay Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı.​1​ Dört bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız bu yazının birinci, ikinci ve üçüncü bölümleri sonrası dördüncü yani son bölümüne geldik. Bu yazımızda “kardiyak arrest sonrası organ bağışı” ve “çeşitlilik, eşitlik ve katılım” konularındaki önerilerine yer vereceğim. Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi KARDİYAK ARREST SONRASI ORGAN BAĞIŞI Kardiyak Arrest Sonrası Organ BağışıCORLOEÖneriler1B-NRKardiyak arrest nedeniyle hayata döndürülen ve nörolojik ölüm kriterlerini karşılayan tüm hastalarda organ bağışı düşünülmelidir.1B-NRHayati tedavilerin planlı olarak geri çekilmesinden önce, kardiyak arrestten sonra ROSC sağlanan tüm hastalarda organ bağışı düşünülmelidir.1C-EOOrgan bağışına ilişkin kararlar yerel yasal ve düzenleyici gerekliliklere uygun olmalıdır.1C-EOOrgan bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesinde ve değerlendirilmesinde dikkate alınması gereken önemli bir sonuçtur. Özet Amerika Birleşik Devletleri'nde organ nakli için bekleme süreleri, nakil ihtiyacı olan hastaların mevcut organ sayısını aşması nedeniyle uzuyor. Her yıl binlerce kişi organ nakli beklerken hayatını kaybediyor. Kardiyak arrest yaşayan hastalar, potansiyel organ bağışçılarının önemli bir büyüyen havuzunu oluşturur, çünkü kardiyak arrest yaygındır ve kardiyak arrestten kurtulamayanların önemli bir kısmı hala organ bağışçısı olabilmektedir. Bununla birlikte, organ bağışı, kardiyak arrest klinik araştırmalarında bir sonuç olarak veya büyük kayıt verilerinde bir ölçüm olarak nadiren rapor edilmektedir. Ölümün, nörolojik kriterler (beyin ölümünden sonra bağış) veya dolaşım kriterleri (dolaşım ölümünden sonra bağış [DCD]) tarafından belirlenmesinden sonra vefat sonrası organ bağışı meydana gelebilir. Ani kardiyak arrest sonrasında, ROSC sağlanan hastalarda hayati tedavilerin planlı olarak bırakılması ve kontrollü DCD adı verilen konfor odaklı bakıma geçiş sonrasında veya kontrolsüz DCD adı verilen başarısız resüsitasyon sonrasında ROSC elde edilemeyen hastalarda DCD'ye devam edilebilir. Kontrolsüz DCD'nin benzersiz lojistik, etik ve yasal gereklilikleri vardır; bu faktörler, birçok ortamda yaygın olarak uygulanmasını engellemektedir. Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin 2015 ILCOR CoSTR bildirisi bu tavsiyelerin temelini oluşturmaktadır. 1, 2. Çok sayıda gözlemsel çalışma, kardiyak arrest geçiren hastalardan nakledilen organların alınması durumunda allograft fonksiyonu ve alıcı sonuçlarının diğer ölen donörlerle karşılaştırıldığında benzer olduğunu göstermektedir; bu, beyin ölümü ve kontrollü DCD sonrası bağış için geçerlidir. 3. Ölümün belirlenmesi ve organ bağışına ilişkin yasa ve düzenlemeler ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Klinisyenler yerel gerekliliklere uymalıdır. 4. 2023 ILCOR CoSTR bildirisi, kardiyak arrest sonrasında organ kullanılabilirliğini artırmanın önemine odaklandı. Organ bağışını kardiyak arrestin önemli bir sonucu olarak kabul etmektedir. Kardiyak arrest sonrası organ bağışı, alıcı hastalara doğrudan fayda sağlar. ÇEŞİTLİLİK, EŞİTLİK VE KATILIM Çeşitlilik, Eşitlik ve KatılımCORLOEÖneriler2aC-EOKardiyak arresti inceleyen araştırmacıların, farklı kökenden gelen katılımcıların katılımını ve temsilini teşvik edecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması mantıklıdır.2aC-EOKardiyak arrest üzerinde çalışan araştırmacıların demografik verileri eksiksiz olarak toplaması ve raporlaması faydalıdır.   Özet Kardiyak arrest geçiren hastalar, demografik özellikleri ve sağlığın sosyal belirleyicileri ne olursa olsun, Hayatta Kalma Zincirinin (Chain of Survival) her adımında eşit bakımı hak eder. Hayatta Kalma Zinciri sistemi, kardiyak arrest geçiren hastaların nihai hayatta kalma ve yaşam kalitesinin her halkaya bağlı olduğunu kabul eder.

11m

Jan 04, 2024

Herkese merhabalar. Bu yazımızda, Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yayınlanan Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzunun yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesinin üçüncü bölümünü sizlerle paylaşacağız. Bu bölümün konuları; sıcaklık kontrolü, nöbet ve diğer epileptiform aktiviteler olacak. Dr. Mehmet Göktuğ Efgan’ın yazdığı ilk bölüme buradan, Dr. Sena Özge Aslan’ın yazdığı ikinci bölüme ise buradan ulaşabilirsiniz. Sıcaklık Kontrolü Sıcaklık yönetimi; on yıllardır arrest sonrası bakımın odak noktası olmuştur. Son yıllarda yapılan klinik çalışmalar, hedef sıcaklığın kardiyak arrest hastalarında mortalite ve fonksiyonel sonuçlar üzerindeki etkisini titizlikle test etmektedir. 2020 ALS (ileri yaşam desteği) Kılavuz Komitesi, HYPERION çalışması da dahil olmak üzere verileri gözden geçirmiştir. 2020 ALS kılavuzunun tamamlanmasından bu yana iki önemli çalışma yayınlanmıştır. TTM2 çalışması, 1900 hastayı randomizasyondan sonraki 28 saat boyunca 33°C'ye veya erken ateş tedavisi (37,8°C) ile normotermiye randomize etmiştir. 6 ayda Serebral Performans Kategorisi 1 veya 2'nin birincil sonuçlarında hiçbir fark görülmemiştir. CAPITAL CHILL çalışması 389 hastayı 24 saat boyunca orta (31°C) ve hafif (34°C) terapötik hipotermiye randomize etmiştir. 6 ayda mortalitenin veya kötü nörolojik sonlanımın primer sonucu, birincil veya önceden belirlenmiş alt grup analizlerinde kollar arasında farklılık göstermemiştir. Her iki çalışmada da, kayıtlı hastaların çoğunda primer kardiyak arrest nedenleri vardı. 2021’de ILCOR CoSTR, 2015 sistematik incelemesini, TTM2 de dahil olmak üzere Ekim 2022'ye kadar yayınlanan önemli çalışmaları içerecek şekilde güncelledi. Bu derlemede, incelenen popülasyonlar arasında normotermi ile karşılaştırıldığında 32° C ila 34° C sıcaklık yönetimi sonuçlarında herhangi bir fark bulunmamıştır. HYPERION: Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest in Non-shockable Rhythm/Şoklanamayan Ritimde Kardiyak Arrest Sonrası Terapötik Hipotermi TTM2: Targeted Temperature Management 2/Hedeflenen Sıcaklık Yönetimi 2 CAPITAL CHILL: Effect of Moderate vs Mild Therapeutic Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest/Hastane Dışı Kardiyak Arrestten Komada Kurtulanlarda Orta ve Hafif Terapötik Hipoterminin Mortalite ve Nörolojik Sonuçlar Üzerine Etkisi Sıcaklık Kontrolü EndikasyonlarıCORLOEÖneriler1B-R1. ROSC (Spontan dolaşımın geri dönüşü) sonrası komutlara uymayan tüm yetişkinlerin, arrestin yeri veya mevcut ritminden bağımsız olarak, sıcaklık kontrolü için bilinçli bir strateji içeren tedavi almasını öneriyoruz. Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin Yakın zamanda tamamlanan çalışmalar, arrest sonrası sıcaklık kontrolü için bir dizi hedef sıcaklığın güvenli olduğuna dair düşünceyi güçlendirmiştir. TTM2'nin de eklenmesiyle, 2020 kılavuzunun yayınlanmasından bu yana önerilen hedef sıcaklık aralığı genişlemiştir. 2021 yılında yapılan bir sistematik inceleme, mevcut en son çalışma verilerini içeren ILCOR CoSTR'yi desteklemiş ve alt popülasyonların 32°C ila 34°C'ye kadar hipotermiden fayda sağlayıp sağlamadığına dair belirsizliği kabul ederek ateşin önlenmesini tavsiye etmiştir. Ancak incelenen popülasyonda daha yüksek ve daha düşük bir sıcaklık hedefi seçmenin faydasının olmadığını kabul etmektedir. Hedef sıcaklığın 32°C'de kalan alt aralığını değiştirmek için yeterli kanıt yoktu. Bu revize edilmiş bildiri aynı zamanda AHA 2020 ALS kılavuzuna kıyasla hastane içi kardiyak arrest, OHCA (hastane dışı kardiyak arrest), şoklanabilir ritimler ve şoklanamayan ritimler arasındaki ayrımları birleştirmektedir.Klinik çalışmalardan elde edilen mevcut bilgilerimiz resüsitasyon sonrası bakım alan genel popülasyona uygulandığında, bazı önemli hususların vurgulanması gerekmektedir. Hem şoklanabilir hem de şoklanamayan ritimleri içeren uygunluk kriterlerine rağmen,

18m

Jan 03, 2024

2023 yılının son günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz günlerde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı. Bir önceki yazıda Giriş ve Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör İlaçlar'dan bahsetmiştik. Bu ikinci yazımızda ise Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopresör Olmayan İlaçlar, Ekstrakorporeal KPR ve Kardiyak Arrest Sonrası Perkutan Girişim ile ilgili önerilerilerine yer vereceğim. Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi Tüm AHA kılavuzlarında olduğu gibi, bu odaklanmış güncellemedeki her öneriye, kanıtların gücüne ve tutarlılığına, alternatif tedavi seçeneklerine ve hastalar ile toplum üzerindeki etkisine göre bir Öneri Sınıfı (COR) atanmıştır. Kanıt Düzeyi (LOE), mevcut kanıtların kalitesi, miktarı, uygunluğu ve tutarlılığına dayanmaktadır. Her bir öneri için, yazım grubu spesifik öneri ifadelerini ve COR ve LOE atamalarını tartışmış ve onaylamıştır. Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör Olmayan İlaçlar Kardiyak arrestin farmakolojik tedavisi, tipik olarak KPR’nin defibrilasyon ile veya defibrilasyon olmadan ROSC sağlanamaması durumunda uygulanır. Farmakolojik tedavi epinefrin gibi vazopresör ajanlar ve antiaritmik ilaçlar, magnezyum, sodyum bikarbonat, kalsiyum veya steroidler gibi doğrudan hemodinamik etkileri olmayan vazopressör olmayan ilaçları içerir. Hayvan çalışmalarında bazı kanıtlanmış faydalara sahip olmasına rağmen vazopressör olmayan hiçbir tedavinin kardiyak arrest sonrası genel sağkalımı iyileştirdiği kesin olarak kanıtlanmamıştır, ancak bazılarının seçilmiş popülasyonlarda veya özel durumlarda faydası olabilir. Hiperkalemi sebepli kardiyak arrestte kalsiyum ve sodyum bikarbonat kullanımına yönelik öneriler 2020 kılavuzlarında yer almaktadır. Kardiyak Arrestte Vazopressör Olmayan İlaçlarCORLOEÖneriler2bB-R1.Defibrilasyona yanıt vermeyen ventriküler fibrilasyon/nabızsız ventriküler taşikardi için amiodaron veya lidokain düşünülebilir.2bC.LD2. Hastane dışı kardiyak arrestler için KPR sırasında steroid kullanımının kesin faydası yoktur.3:YARARSIZB-R3. Kardiyak arrestte rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir.3:YARARSIZB-R4. Kardiyak arreste rutin sodyum bikarbonat kullanımı önerilmemektedir.3:YARARSIZB-R5. Kardiyak arrest için rutin magnezyum kullanımı önerilmez. Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin Hastane dışı kardiyak arrestlerde amiodaron veya lidokain uygulamasının hastanın hastaneye gelene kadar hayatta kalma oranını arttırdığı, ancak sağkalımda iyi nörolojik sonuçların olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, tanıklı arrestte amiodaron ve lidokain uygulaması hastanın sağkalımında etkili olduğu gösterildi. Bu ilaçların zamana bağlı faydalı olabileceğini gösterdiği için, bu konuda araştırma ve tartışmalar hala devam etmektedir. Diğer antiaritmik ajanlar spesifik olarak ele alınmamıştır ve daha fazla değerlendirme de artık yapılmamaktadır. Sotalol, yavaş infüzyon olarak uygulandığından kardiyak arrestte kullanımı pratik değildir. Prokainamid kardiyak arrest durumunda ikinci basamak ajan olarak hızlı infüzyonla verilmesine rağmen faydası kesin değildir. Kardiyak arrest için kombinasyon halinde verilen antiaritmik ilaçların etkinliği sistematik olarak ele alınmamıştır ve çalışmalar halen devam etmektedir. Standart resüsitasyona ek olarak intraarrest kortikosteroid uygulamasına ilişkin randomize olmayan çalışmalar karışık sonuçlar göstermektedir. Kardiyak arrest sırasında tek başına steroidlerin yararı henüz belirsizliğini korumaktadır, çünkü yapılan çalışmalar steroidleri diğer müdahalelerle birlikte değerlendirmektedir. 2013 yılında yapılan sistematik bir incelemede, kardiyak arrestte kalsiyumun rutin kullanımını destekleyen çok az kanıt vardır; ancak klinik araştırmaların olmaması ve dirençli kardiyak arrestlerde kalsiyumun son çare ilaç olarak kullanılması eğilimi nedeniyle kanıtlar zayıftır.

12m

Dec 26, 2023

Merhabalar Her zaman olduğu gibi yine acilci.net aracılığıyla en kısa sürede güncel bir kılavuzu okurlarımıza ulaştırma heyecanı içindeyiz. Akut batın cerrahisinde yeni zamanlama yani yeni TACS sınıflandırmasını 2023 Delphi çalışması ile sizlere ulaştırmak istiyorum. Sadece acil camiasına değil cerrahi branşlara da hitap eden bu yazımızda birebir çeviri olmasa da bir önceki kılavuzdaki değişiklerle oluşturulan güncel kılavuza değineceğiz. İyi okumalar diliyorum. Giriş Acil genel cerrahi (EGS) endikasyonları için ameliyathaneye zamanında erişim, büyük ölçüde ameliyathanenin müsaitliği ve personel kısıtlamalarından kaynaklanan, dünya çapında bir zorluk olmaya devam etmektedir. “Akut bakım cerrahisinde zamanlama” (TACS) sınıflandırması, EGS hastalarının ameliyathaneye zamanında ve uygun şekilde erişmesini önceliklendirecek yeni bir araç sunmak amacıyla daha önce yayınlanmıştı. Bu çalışma, TACS sınıflandırmasını iyileştirmeyi ve uluslararası uzmanlarla standartlaştırılmış bir Delphi yaklaşımı aracılığıyla yeni TACS sınıflandırmasının uygun kullanımı konusunda daha fazla fikir birliği sağlamayı amaçlamış. Genel bilgi Acil cerrahi prosedürleri dünya çapındaki hastaneler için büyük ve planlanmamış bir iş yükünü temsil etmektedir. Acil durumlardaki küresel yükün %28'inin cerrahi olduğu tahmin edilmektedir ​1​. Acil ortamda cerrahi prosedür uygulanan hastaların ölme olasılığı, aynı prosedürü elektif olarak geçiren hastalara göre 8 kat daha fazladır ve ek olarak yüksek sağlık sistemi maliyetleri de söz konusudur​2​ . Erken tanı ve yönetim, tüm hastalarda sonuçların iyileştirilmesi ve morbiditenin, hastanede kalış süresinin ve mortalitenin azaltılmasının en önemli odak noktasıdır. Tanı koymada ve ameliyathaneye ulaşımda gecikme, özellikle zayıf, yaşlı ve kritik hastalarda sonuçları etkiler. Hastanelerin çoğunda acil cerrahi için ayrılmış ameliyathane(OR) yoktur: prosedürün hemen yapılması gerekiyorsa, planlanmış prosedürler iptal edilmeli veya ertelenmelidir; aksi takdirde, eğer hasta hemodinamik olarak stabilse acil cerrahi prosedür, planlanan elektif cerrahi prosedürlerin sonunda yapılabilir. Acil cerrahi operasyonların klinik senaryoya ve hastalık şiddetine göre zamanında ve etkili bir şekilde gerçekleştirilmesi postoperatif komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir. Tüm acil durum prosedürlerinin aynı şiddet ve önceliğe sahip olmadığı iyi bilinmektedir. Ameliyathane akışının etkili bir şekilde kontrol edilmemesi durumunda, OR 'boşa zaman' ve bekleme süresi artacaktır. Akut karın veya travma nedeniyle Acil Servise (AS) başvuran hastalar için etkili bir triyaj sistemi, acil olarak ameliyat edilecek hastaların öncelik sırasının belirlenmesine yönelik karar vermede önemli bir adımdır. Triyaj süreci üç faktörü içerir: hastanın hemodinamik durumu, cerrahi hastalığın türü ve sepsisin ciddiyeti ​3​. Acil ameliyathane akışını organize etmenin ve yönetmenin anahtarı, basit, açık, doğrulanmış, kapsamlı, tekrarlanabilir ve güvenli bir triyaj sistemi aracılığıyla her hastanın öncelik ve ciddiyetinin hızlı ve güvenli bir şekilde değerlendirilmesidir. Akut bakım cerrahisinde zamanlama (TACS) sınıflandırması ​4​, uluslararası akut bakım cerrahlarının da dahil olduğu deneyimli bir panel tarafından tasarlanmış ve önerilmiştir. TACS sınıflandırması, "trafik ışığı renk kodlama sistemi"ne göre geliştirilmiş bir renk triyaj sistemidir (Şekil 1). Ameliyathaneye kabul için 5 sınıf öncelik/şiddet/zamanlamayı içerir. Bunlar: KIRMIZI/acil ameliyat; TURUNCU/bir saat içinde ameliyat; SARI/6 saat içinde ameliyat; YEŞİL/12 saat içinde ameliyat; MAVİ/ameliyat 24 veya 48 saat içinde. Her renk kodu sınıfı, teşhisten ameliyata kadar ideal bir süre ile ilişkilidir. Bu, acil cerrahi hastalarını klinik özelliklere ve ameliyathaneye erişimin geciktirilmesinin sonuçlar üzerindeki potansiyel olumsuz etkilerine göre sınıflandırır. Bekleme sırasında hastanın durumunda bir değişiklik olması durumunda renk kodu sınıfı,

7m

Dec 20, 2023

Merhabalar; Yakın dönemde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlanmıştır.​1​ Biz de acilci.net ailesi olarak bu kılavuzu sizler için yazı serisi halinde özetledik. Bu ilk yazımızda, Kılavuzun Giriş bölümünü ile Kardiyak Arrest Sırasında Vazopresör İlaç kullanımı ile ilgili önerilerilerine yer vereceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Özet Kardiyak arrest yaygın ve ölümcüldür. İleri kardiyak yaşam desteği, kötü sonlanımı engellemek  için yaygın olarak kullanılmaktadır. 2023 Amerikan Kalp Derneği Yetişkin İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği Odaklı Güncellemesi; bu hasta grubunda ilaç kullanımı, sıcaklık yönetimi, perkütan koroner anjiyografi, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ve nöbet yönetimi ile ilgili en son yayınlanan kanıtları ve önerileri özetlemektedir. Bu hasta grubunda çeşitlilik, eşitlik ve kapsayıcılığı değerlendirme yeteneğimizi sınırlayan son kardiyak arrest literatüründeki veri eksikliği tartışılmıştır. Son olarak, kardiyak arrest hasta grubunun organ nakli bekleyenler için nasıl önemli bir organ bağışçısı havuzu oluşturabileceği üzerinde durulmuştur. Yetişkinlere Yönelik İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği 2023 Odaklı Güncellemesinden Çıkarılacak En Önemli 10 Mesaj 1. Araştırmacıların, farklı geçmişlere sahip hastaları temsil edebilecek ve hastaların demografik verilerinininin doğruluğunu arttırabilecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması önemlidir. 2. Kardiyak arrest tedavisi için rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir. 3. Standart ileri kardiyak yaşam desteğine dirençli kardiyak arrest hastaları için ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon kullanımı, uygun şekilde eğitilmiş personeli olan donanımlı kurumlarda ve seçilmiş hastalarda uygundur. 4. Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri döndüğü hastalarda acil koroner anjiyografi; ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü, şok, önemli miyokard hasarı belirtileri veya devam eden iskemi bulguları olmadığı sürece, gecikmeli veya seçici bir koroner anjiyografi stratejisine tercih edilmez. 5. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra komutlara uymayan tüm yetişkinlerde, arrestin yeri (hastane içi-dışı) veya mevcut dönüş ritmi ne olursa olsun, sıcaklık kontrolü için kasıtlı bir tedavi stratejisi önerilmektedir. 6. Arrest sonrası sıcaklık kontrolü sırasında 32°C ile 37,5°C arasında sabit bir sıcaklığın seçilmesi ve korunması önerilmektedir. 7. Farklı alt gruplar için spesifik bir terapötik sıcaklık önermek için yeterli kanıt mevcut değildir. 8. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra spontan hipotermisi olan ve komutlara uymayan hastalar, rutin olarak aktif veya pasif olarak saatte 0,5°C'den daha hızlı ısıtılmamalıdır. 9. Kardiyak arrestten kurtulan yetişkinlerde, elektroensefalografi paternleri iktal veya interiktal süreci gösteriyorsa, sedasyon yapmayan bir antiepileptik ilacın terapötik denemesi makul olabilir. 10. Organ bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesi ve değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken önemli bir sonuçtur. Giriş Kılavuzun Kapsamı Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve acil kardiyovasküler bakım için Amerikan Kalp Derneği (AHA) İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) kılavuzlarının 2023 odaklı bu güncellemesi, ilgili Uluslararası Resüsitasyon İrtibat Komitesi (ILCOR) Tedavi Önerileri ile Bilim Konsensüsü (CoSTR) belgelerinin ve sistematik incelemelere dahil edilen çalışmaların yanı sıra, yeni kanıt güncellemelerinin uzman yazı grubu incelemesine dayanmaktadır. Yazı Grubunun Organizasyonu İleri Yaşam Desteği (ALS) Odaklı Güncelleme Yazım Grubu, acil tıp, pulmoner/kritik bakım, nörokritik bakım, girişimsel kardiyoloji ve acil tıbbi hizmetler alanlarında uzmanlardan oluşan bir gruptur. Grup üyeleri AHA Acil Kardiyovasküler Bakım Bilim Alt Komitesi tarafından atanmış ve AHA Makale Gözetim Komitesi tarafından onaylanmıştır.

11m

Dec 19, 2023

Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı güncellenmenin​1​ son kısmını paylaşacağız. İlgili güncellemenin; Dr. Emre Kudu tarafından yazılan giriş kısmını içeren 1. Bölümüne buradan Dr. Emir ünal tarafından yazılan 2. Bölümüne buradan Dr. Betül İşcan Er tarafından yazılan 3. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar dilerim. Sodyum Kanal Blokörleri Giriş Birçok etken madde , sınıf Ia veya Ic antidisritmiklerine benzer özelliklerle kardiyak sodyum kanallarını bloke edebilir. Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenme durumları EKG’de QRS uzaması, ventriküler aritmiler, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Trisiklik antidepresanlar (TCA) sodyum kanallarınıı bloke ettiği bilinen ve en yaygın olarak tanımlanan ajan olmasına rağmen, başka etken maddeler de aşırı doz kullanımlarında hayatı tehdit eden sodyum kanal blokajına neden olabilirler (Tablo 1). Tablo 1: Seçilmiş Sodyum Kanal Blokerleri DifenhidraminLakozamid  TCA'lar‡  KarbamazepinPropafenon  Venlafaksin  Klorokin*Kinin  ZonisamidKokain†Kinidin  Topiramat  FlekainidTiyoridazin  LamotrijinHidroksiklorokin*Taxus spp. (porsuk ağacı)   TCA, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanı belirtir.*Klorokin ve hidroksiklorokin toksisitesinin tedavisi bu odaklı güncellemenin kapsamı dışındadır.†Hayatı tehdit eden kokain toksisitesinin yönetimi, bu odaklı güncellemenin 6. Bölümünde tartışılmaktadır.‡Yaygın TCA'lar arasında amitriptilin, amoksapin, klomipramin, desipramin, doksepin, imipramin, maprotilin, nortriptilin, protriptilin ve trimipramin bulunur. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda karakteristik elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri görülebilmektedir. Bu değişiklikler içerisinde en iyi tanımlananları intraventriküler iletim gecikmesi (QRS aralığı uzaması) ve aVR'de görülen terminal sağ aks sapmasıdır (Şekil 1). Bu bulgular ventriküler aritmilerden önce gelmekte ve aritmi için risk teşkil ettiği düşünülmektedir. Şekil 1. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan bir hastada tipik elektrokardiyografik bulgular. Sodyum kanal bloker zehirlenmesine bağlı kardiyopulmoner arrest vakalarının yönetimi ile ilgili yapılmış çalışmalar kısıtlı olup bilgiler vaka raporları üzerinden sağlanmaktadır. En fazla kanıta sahip tedavi, tipik olarak hipertonik solüsyonlarla bolus intravenöz uygulama olarak verilen sodyum bikarbonattır (uygulama dozu yetişkinlerde 1000 mEq/L, çocuklarda 500 mEq/L). Nöbetler için sodyum bikarbonat ve benzodiazepinler, geniş kompleks taşikardi için magnezyum ve hipotansiyon için yüksek doz glukagon dahil olmak üzere diğer tedaviler bir öneride bulunmak için yeterli kanıtla desteklenmemektedir. Hayatı Tehdit Eden Sodyum Kanal Bloker Zehirlenmesi Olan Hastaların Tedavisine Yönelik ÖnerilerCORLOEÖneriler1B-NR1. Trisiklik ve/veya tetrasiklik antidepresan zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonat kullanılmasını öneririz.2aC-LD2. Trisiklik veya tetrasiklik antidepresanlar dışındaki sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan zehirlenmenin neden olduğu hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonatın kullanılması mantıklıdır.2aC-LD3. Sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoku tedavi etmek için VA-ECMO gibi ekstrakorporeal yaşam desteğinin kullanılması mantıklıdır.2bC-LD4. Sınıf Ia veya Ic sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için Vaughan-Williams sınıf Ib antidisritmiklerinin (örn. lidokain) kullanılması mantıklı olabilir.2bC-LD5. Diğer tedavi yöntemlerine dirençli, yaşamı tehdit eden sodyum kanal blokeri zehirlenmesinin tedavisinde intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması mantıklı olabilir.COR: Class of recommendation (Tavsiye sınıfı)LOE: Level of evidence (Kanıt düzeyi) Öneriye Özgü Destekleyici Metin 1.

19m

Nov 30, 2023

Merhabalar.. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yakın zamanda yayınlanmış olan güncellemenin​1​; methemoglobinemi, opioid, organofosfatlar ve karbamatlar konularından bahsedeceğiz. Devam niteliğinde olan bu yazının; Dr. Emre Kudu'nun yazdığı giriş kısmını içeren 1. bölümüne buradan, Dr. Emir Ünal'ın yazdığı Benzodiazepinler, β-Blokerler, Kalsiyum Kanal Blokerleri, Kokain, Siyanür, Digoksin ve Lokal Anestezikleri zehirlenmelerini içeren 2. bölümüne buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar. METHEMOGLOBİNEMİ Edinsel methemoglobinemi, hemoglobin molekülündeki demiri ferröz (Fe2+) durumdan ferrik (Fe3+) duruma oksitleyen bir oksidan stres etkenine maruz kalma sonrasında ortaya çıkar. Ferrik durumdayken, hemoglobin artık oksijeni uç organlara etkili bir şekilde bağlayamaz ve iletemez. Methemoglobinemiye neden olabilen yaygın oksidan stres kaynakları arasında nitratlar, nitritler ve birçok farmasötik madde (örn. dapson, benzokain, fenazopiridin) yer alır. Methemoglobinemili hastalar siyanotik görünebilir, nefes darlığı ve yorgunluktan şikayet edebilirler. Nabız oksimetresinde ölçülen oksijen satürasyonu ile arteriyel kan gazında hesaplanan oksijen satürasyonu arasında sıklıkla fark gözlenir. Orta derecede methemoglobinemi genellikle iyi tolere edilmesine rağmen, şiddetli methemoglobinemi; kardiyovasküler kollapsa ve ölüme yol açabilir.Methemoglobinemi için en yaygın kabul gören tedavi, methemoglobin'i hemoglobine indirgeyen bir kofaktör görevi gören metilen mavisidir. Methemoglobinemi tedavisi için metilen mavisini değerlendiren randomize çalışma yoktur, ancak gözlemsel veriler metilen mavisi uygulamasından sonra tutarlı bir şekilde düzelme veya iyileşme olduğunu göstermektedir. Metilen mavisine ek olarak açıklanan diğer tedavi yöntemleri arasında kan değişimi, hiperbarik oksijen tedavisi ve askorbik asit yer almaktadır. Kardiyak arrest vakalarında methemoglobinemi tedavisini inceleyen hiçbir çalışma yoktur. Öneriye Özgü Destekleyici Metin Gözlemsel çalışmalar ve yayınlanmış vaka raporları, metilen mavisinin methemoglobinemiyi etkili bir şekilde tersine çevirdiğini tutarlı bir şekilde göstermektedir. Metilen mavisi, ABD nüfusunun yaklaşık %2'sinde bulunan glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda methemoglobinemiyi iyileştirmeyebilir veya hemolize neden olmayabilir. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz aktivite testi nadiren gerçek zamanlı olarak kullanılabilir. Methemoglobinemi tedavisinde kan değişimi başarıyla kullanılmıştır ve metilen mavisinin etkisiz olduğu hastalarda tercih edilebilir. Hiperbarik oksijen tedavisi tek başına ve diğer tedavilerle birlikte kullanılmıştır. Ancak, methemoglobinemi konsantrasyonlarının azalması birkaç saate kadar gecikebilir. Kardiyopulmoner kollaps veya kardiyak arrest durumlarında kullanımı pratik olmayabilir. N-asetilsistein, çift kör çapraz insan gönüllü bir çalışmada sodyum nitrit ile indüklenen methemoglobinemiyi azaltmamıştır. Askorbik asit veya C vitamini, methemoglobinemiyi tedavi etmek için kullanılmıştır. Bununla birlikte, yayınlanan vaka raporlarının çoğu, diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanıldığını göstermektedir. Etkisi yavaştır ve önemli bir etkiye sahip olması için genellikle birkaç saat boyunca birden fazla doz gerektirir. Askorbik asidin resüsitasyon durumlarında etkili olması muhtemel değildir. OPIOIDLER 2020'de opioid aşırı doz tedavisine yönelik son AHA kılavuzunun yayınlanmasından bu yana, opioid zehirlenmesi salgını Amerika Birleşik Devletleri'nde ve dünya çapında diğer birçok ülkede kötüleşmeye devam etmektedir. ABD Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi'nden alınan veriler, Nisan 2021'de sona eren 12 aylık dönemde opioidlerden kaynaklanan 75.673 ölümün şaşırtıcı olduğunu ve bir önceki yıla göre yaklaşık %35'lik bir artış olduğunu bildirmektedir. Ölümlerin çoğu kasıtsızdır. Hızla tırmanan bu krizin üstesinden gelmek için etkili birincil önleme, acil tedavi ve ikincil önleme stratejilerine acile...

24m

Nov 28, 2023

Herkese merhaba! Acilci.net ailesi olarak, Amerikan Kalp Cemiyeti'nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı odaklanmış güncellemeleri​1​ sizlerle paylaşmaya devam ediyoruz. Dr. Emre Kudu’nun giriş bölümünü yazdığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Bugünkü yazımızda ise, güncellemenin özellikle kritik zehirlenmelerle ilgili spesifik önerilerini ve tedavi yaklaşımlarını inceleyeceğiz. Hadi başlayalım! Benzodiazepinler Giriş Benzodiazepinler, anksiyete, uykusuzluk, nöbetler ve yoksunluk sendromları gibi durumları tedavi etmek ve genel anestezi ile prosedürel sedasyonda kullanılan yaygın sedatif-hipnotik ilaçlardır. Bu ilaçlar, genellikle opioidler veya alkol gibi diğer merkezi sinir sistemi baskılayıcıları ile birlikte, zehirlenme ile ilişkili birçok ölüme neden olabilirler. Benzodiazepin aşırı dozu, GABA-A reseptörüne etki ederek merkezi sinir sistemi depresyonuna ve solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilir. Bu durum, hipoksemi ve hiperkarbi gibi sorunlara yol açarak doku hasarına ve ölüme sebep olabilir. Benzodiazepin zehirlenmesi olan hastalarda havayolunun açıklığının sağlanması, balon-maske ventilasyonu gereklilik halinde endotrakeal entübasyon standart yaşam desteğinin önemli basamaklarıdır. Flumazenil, benzodiazepinlerin GABA-A reseptörüne bağlanmasını engelleyen bir antagonisttir. Bu ilaç, merkezi sinir sistemi ve solunum depresyonunu tersine çevirebilir, ancak benzodiazepin bağımlısı hastalarda nöbet riskini artırabilir. Ayrıca, özellikle disritmojenik ilaçlar (örneğin, siklik antidepresanlar) veya hipoksi varlığında kalp ritmi bozukluklarına yol açabilir. Flumazenil, sempatik tonusun benzodiazepin aracılı baskılanmasını ortadan kaldırır. Flumazenil, karışık aşırı dozlarda solunum depresyonunu tamamen tersine çeviremeyebilir. Çoklu ilaçla aşırı doz zehierlenmeler sık karşılaşılan bir durumdur. Benzodiazepin doz aşımı, opioid doz aşımından şüphelenildiğinde naloksonun zamanında uygulanmasını engellememelidir. Bu durum, opioid katkılı yasadışı uyuşturucuların varlığı göz önüne alındığında önemlidir. Öneriye Özgü Destekleyici Metin İzole benzodiazepin zehirlenmesi nadiren hayatı tehdit eden hipoventilasyon veya hemodinamik instabiliteye neden olur. Böyle durumlarda opioid, etanol veya diğer SSS depresan zehirlenmelerinin olabileceği de düşünülmelidir. Opioid zehirlenmeleri benzodiazepin zehirlenmelerinden daha yaygındır, daha belirgin solunum depresyonuna neden olur ve nalokson flumazenil ile karşılaştırıldığında daha güvenilirdir. Flumazenil bazı düşük riskli durumlarda (örn. pediatrik keşif amaçlı alımlar ve prosedürel sedasyon sırasında iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek riskli durumlar (örn. kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer tehlikeli maddelerin birlikte alımı) güvenilir bir şekilde dışlandığında güvenlidir. Flumazenil, doğrudan kalp ritmini etkilemez veya spontan dolaşımı geri döndürmez. Benzodiazepin aşırı dozunun varsayıldığı hastalar üzerinde gerçekleştirilen randomize klinik çalışmaların meta-analiz sonuçlarına göre, flumazenil uygulaması, standart bakıma kıyasla nöbetler ve disritmiler gibi ciddi yan etkilerin daha yüksek oranda ortaya çıkmasına neden olmuştur. Flumazenil kaynaklı zararlar genellikle nadir görülmekte ve çoğunlukla etkin bir şekilde yönetilebilmektedir. Ancak, tıbbi öyküsü, madde kullanım geçmişi ve maruz kalınan potansiyel toksin(ler) hakkında yeterli bilgiye sahip olunmayan ayırıcı tanı yapılamamış koma durumundaki hastalarda, flumazenilin olası riskleri, elde edilen faydalardan daha fazladır. β-Blokerler Giriş β-Blokerler zehirlenme kaynaklı ölümlerin önde gelen nedenlerindendir. Ciddi β-bloker zehirlenmesi olan hastalarda bradikardi ve kardiyak kontraktilitenin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişir. Bazı β-blokerler ayrıca sodyum veya potasyum kanal blokajından kaynaklanan disritmilere neden olabilirler. Bradikardi,

28m

Nov 23, 2023

Ayak bileği burkulması ve travması acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ayak bileği travması sonrası kemik yapıda patoloji görülebildiği gibi yumuşak doku patolojileri de görülebilmektedir. Yumuşak doku patolojisi görülen ve ayak bileğinde ağrıyla sonuçlanan bu hastalarda acil servis genel yaklaşımı, ağrı durumuna göre atel uygulama ve ortopedi polikliniğine yönlendirmektir. Ancak bu hastaların ayırıcı tanılarında dikkat edilmesi gereken tanılar ve erken tedavinin başlanması büyük bir öneme sahiptir. Hastaların tedavilerindeki gecikmeler hayat kalitesini düşürebilmektedir. Özellikle sporcularda görülen bu travmalarda erken tanı ve tedavi spora dönüş süresini doğrudan etkilemektedir. Bu tanılardan birisi de ayak bileği anterior impingement sendromudur. Yeni bir spor travması yazısıyla yeniden karşınızdayız. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Ayak bileği travmalarıyla ilgili daha ayrıntılı okuma için sitemizde yer alan ve Gökhan Aksel hocamız tarafından kaleme alınan yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Giriş Anterior impingement sendromu ayak bileği ön yüzünde hissedilen ağrının sık karşılaşılan nedenlerinden birisidir. Bu patoloji tekrarlayan ayak bileği burkulmaları, geçirilmiş ayak bileği çevresi kırıkları veya futbol, basketbol gibi spor aktiviteleri esnasında oluşan tekrarlayan mikrotravmalar ile ilişkilidir​1​. Travmatik bölgede oluşan gaga benzeri kemik çıkıntılar (osteofit) ve kalınlaşmış yumuşak dokunun ayak bileği hareketleri esnasında sıkışması ağrıya neden olabilmektedir. Anterior impingement sendromunda ayak bileği ağrı bölgesi Etyoloji Anterior impingement sendromu, ayak bileği ekleminin ön kısmında oluşan, hareket aralığını sınırlayan ve ağrıyla sonuçlanan bir patolojidir.  Patoloji inflamasyon veya travma nedeniyle kaynaklanmaktadır ve ağrıya neden olabilmektedir.  Mc Murray tarafından isimlendirilen ve  literatürde   "futbolcu bileği" olarak ta yer alan bu patoloji, travmatik bölgede geçirilmiş kırık olması ve ayak bileğinin dorsifleksiyon ihtiyacı olan sportif aktivitelerinde bulunmak (futbol,basketol,dans vb.) ile doğrudan ilişkilidir​2​. Bunun dışında eklem sertliği veya şişliği, kemiksel anormallikler, ayakta düztabanlık ya da çukur taban gibi dizilim bozuklukları, uygunsuz antrenman tekniği gibi nedenler de anterior impingement sendromuna  neden olabilmektedir​3​. Patolojik süreç; kalsifik birikintilere yol açan tekrarlayan plantar fleksiyon, ön kapsül üzerinde tekrarlanan gerilim hareketi  ve talusta subkondral yaralanmaya yol açan tekrarlayan dorsifleksiyon nedeniyle gerçekleşmektedir​4​. Bu yaralanma mekanizmaları sonucunda da hastaların ayak bileğinde osteofit oluşabilmektedir ve bu değişikliklere bağlı olarak eklem hareketlerinde (öncelikle dorsifleksiyonda) daralma gerçekleşmektedir. Anterior impingement sendromu risk faktörleri Geçirilmiş ayak bileği burkulmaları anterior impingement sendromu gelişme riskini arttırmaktadır. Ayak bileği burkulduğunda ayak bileğinde yer alan bağlar esner ve beyinle etkili bir şekilde iletişim kurma yeteneğini kaybeder. Bunun sonucunda da  ayak bileği koordinasyonu azalmaktadır. Bu da daha fazla travmaya ve sonuçta daha yüksek anterior impingement sendromu olasılığına neden olmaktadır.  Sıklıkta tam dorsifleksiyon gerektiren sporlarda özellikle futbol, koşu ve dansta anterior impingement sendromu  gelişme riski daha yüksektir​5​. Anatomik yapı Ayak bileğinde yer alan eklem kapsülü ventral ve dorsalde bulunmaktadır. Bu yapılar  yan taraftaki bağlarla güçlendirilmiştir. Alt bacak kaslarının tendonlarının posteriorunda medial fleksör tendon bulunmaktadır. Bu kas eklem kapsülünün kemiklerin arasında sıkışmasını önlemektedir. Normal anatomik pozisyonda dorsifleksiyonda talusun distal ucu laterale doğru hareket eder ve böylece talusun plantar tarafı laterale dönebilmektedir. Plantar fleksiyonda ise talusun distal ucu mediale doğru hareket eder, talusun plantar tarafının mediale dönebilmesine olanak sağlamaktadır​6​.

8m

Nov 22, 2023

Herkese merhaba! Geçtiğimiz aylarda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından zehirlenmiş hastalarda hayatı tehdit eden toksisite veya kardiyak arrest yönetimine yönelik odaklanmış güncellenme yayınlanmıştı.​1​ Acilci.net ailesi olarak bu yazı serimizde bu güncellemeyi sizlere sunacağız.    İlk yazımızda, güncellemenin Giriş bölümüne yer vereceğiz. Serinin devam eden yazıları ise spesifik olarak kritik zehirlenmelere yönelik konular ile devam edecek. Zehirlenmiş Hastalarda Hayatı Tehdit Eden Toksisite veya Kardiyak Arrest Yönetimine Dair Eve Götürülecek 10 Mesaj Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest ve yaşamı tehdit eden toksisitenin tedavisi, etkili temel ve ileri yaşam desteğinin yanı sıra çoğu zaman antidotlar ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) gibi çoğu klinisyenin sıklıkla kullanmadığı özel tedavileri gerektirir. Tıbbi toksikolog, klinik toksikolog veya bölgesel zehir merkezi ile zamanında konsültasyon, hızlı ve etkili tedaviyi kolaylaştırır. Opioid doz aşımı, Kuzey Amerika'da zehirlenmeye bağlı kardiyak arrestin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Nalokson uygulaması solunum durmasını tersine çevirerek kardiyak arreste ilerlemeyi önleyebilir. Hayatı tehdit eden β-bloker ve kalsiyum kanal bloker zehirlenmesi olan hastaların tedavisinde erken dönemde yüksek doz insülin tedavisi önerilmektedir. Sodyum bikarbonat uygulamasının eklendiği standart ileri yaşam desteği, kokain veya diğer sodyum kanal blokerlerinin neden olduğu hayatı tehdit eden disritmilerin tedavisi için uygundur. Siyanür zehirlenmesinden şüpheleniliyorsa doğrulama testini beklenmemelidir. Hemen hidroksokobalamin (tercih edilir) veya sodyum nitrit + sodyum tiyosülfat ile tedavisi uygulanmalıdır. Digoksin spesifik immün antikor fragmanlarının uygulanması, digoksin zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden aritmileri tersine çevirebilir. Özellikle bupivakainden kaynaklanan yaşamı tehdit eden lokal anestezik toksisitesinin resüsitasyonunda %20 intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması etkili olabilir. Sempatomimetik zehirlenmesinden dolayı şiddetli ajitasyonu olan hastalarda sedasyon uygulamasına ihtiyaç duyarlar. Böylece hipertermi ve asidozu yönetimine, rabdomiyoliz ve yaralanmayı önlenmesine ve yaşamı tehdit eden diğer durumların değerlendirilmesine olanak sağlanmış olur. Flumazenil, benzodiazepin zehirlenmesinden kaynaklanan merkezi sinir sistemini ve solunum depresyonunu tersine çevirir, ancak önemli riskler ve kontrendikasyonlar kullanımını sınırlar. VA ECMO, diğer tedavi önlemlerine dirençli kardiyojenik şok veya disritmileri olan hastalar için hayat kurtarıcı olabilir. Venoarteriyel ECMO uygulaması zaman aldığından diğer tedavilere iyi yanıt vermeyen hastalarda işleme erken başlanmalıdır. Önsöz Nisan 2021'de sona eren 12 aylık dönemde, Amerika Birleşik Devletleri'nde 100.000'den fazla kişi zehirlenme ve ilaç aşırı dozundan dolayı öldü ve bu sayı önceki yıla göre %28,5’lik bir artış gösterdi.​2​ Bu ölümlerin yüzde doksanı kasıtsızdı. Her ne kadar bu ölümlerin çoğunluğu (75.673) opioid doz aşımına atfedilmiş olsa da diğer toksinlerden kaynaklanan zehirlenmeler önemli sayıda can kaybına yol açmaya devam ediyor. Kardiyak arrest, dirençli şok veya kardiyak arrest tehdidi oluşturan diğer durumlar olarak tanımlanan kritik zehirlenmeli hastaların yönetimi, genellikle standart resüsitasyondan farklıdır. Örneğin hastalar, β-adrenerjik reseptör antagonisti (β-bloker) veya kalsiyum kanalı antagonisti (kalsiyum kanal blokeri [CCB]) zehirlenmesinden dolayı hipotansiyon geliştirebilirler. Bu durum sıklıkla atropine, standart vazopresörlere veya kalp pili uygulamasına yanıt vermez iken hedefe yönelik yüksek doz insülin gibi tedavilerden fayda görebilir. Siyanür zehirlenmesinin mitokondriyal inhibisyonu, kalp ve beyindeki hücresel adenozin trifosfat konsantrasyonlarını eski haline getirmek için hidroksokobalamin gibi spesifik antidotlar gerektirir. Zehirlenen hastalar,

10m

Nov 21, 2023

Acillerin olmazsa olmazı travma yani kesi yani primer sütur... “Hocam bizim yaramıza plastik cerrah dikiş atacakmış o yüzden sevk ettiler” diye başlayan serüven genellikle acil servislerde primer sütur ile sonlanır. Sütur atarken sıkça bol uyguladığımız lokal anestezikler hakkında fikrimiz var mı yoksa intravenöz olmadığı için zararsız olduklarını mı düşünüyoruz?​1​ Bu yazımda lokal anestezikler ve LAST diye bilinen lokal anestezik sistemik toksisitesi hakkında bilgi vermek istedim. Keyifli günler dilerim. Lokal Anestezikler LAST’ı anlatmadan önce başrolümüzü oynayan lokal anestezikleri hızlıca gözden geçirelim. Lokal anestezikler (LA); voltaj kapılı sodyum kanalına bağlanarak sodyumun hücre içine geçişini engeller ve ardından gelen depolarizasyonu ve aksiyon potansiyeli oluşumunu önler.​2​ Lokal anestezikler uyarıcı kinazların metabolik süreçlerini etkileyerek hücre içi ve transmembran hücre sinyallemesine müdahale eder.​3​ Bu iletim bloğu, ağrının nöronal hücrelerden serebral kortekse geçişini engeller ve böylece anestezi sağlanır. Lokal anesteziklerin; potasyum ve kalsiyum kanallarının blokajı, kolinerjik veya NMDA reseptörleri ile etkileşim ve hücresel metabolik süreçlere müdahale (oksidatif fosforilasyon, serbest yağ asidi kullanımı, siklik adenozin monofosfat üretimi) olmak üzere geniş kapsamlı başka etkileri vardır. Lokal anestezikler pratikte biz acilcilerin sıklıkla uyguladığı gibi anestezistler, cerrahlar, diş hekimleri dahil olmak üzere birçok klinisyen tarafından uygulanmaktadır. Topikal anestezi, santral blok (spinal, epidural, kaudal anestezi), intravenöz rejyonal anestezi (İVRA), periferik sinir blokları, sempatik blok ve trakeobronşial sempatoadrenal yanıtın baskılanmasında lokal anestezikler kullanılmaktadır. Lokal anestezikler yapılarına göre amid ve ester olmak üzere iki gruba ve etki sürelerine göre kısa (kokain, prokain ve klorprokain), orta (artikain, lidokain, mepivakain ve prilokain) ve uzun (tetrakain, bupivakain, ropivakain ve levobupivakain) olarak üç gruba ayrılırlar. Lokal anesteziklerin etki süreleri artıkça toksisiteleri de artar. Temelde lokal ve sistemik toksisite olmak üzere iki grup yan etkileri vardır: Sinir hasarı, geçici nörolojik sendrom, miyotoksisite ve kondrotoksisite lokal etkilerindenken; LAST, methemoglobinemi, alerjik ve anafilaktik reaksiyonlar sistemik yan etkilerinden sayılır. LAST Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST), lokal anestezik uygulamasını takiben şiddetli merkezi sinir sistemi (MSS) depresyonunun, nöbetlerin ve kardiyak aritmilerin hızla başlamasıdır. 2018 yılında yapılan bir çalışmada, 47 LAST vakasının %67'si ameliyathanede, %14'ü ise anestezi sonrası derlenme ünitesinde meydana gelmiş. Geriye kalan ortamlar arasında ofis (%11), ev (%9),  servis(%8) ve acil servis (%8) yer almış.​4​ LAST insidansı periferik sinir bloğunda epidural bloklara göre daha yüksek görülmüştür.​5​ Risk faktörleri Risk faktörlerine gelecek olursak serbest plazma ilaç konsantrasyonunu artıran veya ilaca duyarlılığı artıran faktörleri içerir. 60 yaş, düşük kas kütlesi (özellikle infant ve yenidoğanlara dikkat), hamilelik ve eşlik eden komorbiditeler (kalp hastalığı, karaciğer hastalığı ve böbrek yetmezliği), üremi, hipoproteinemi, metabolik asidozu olan hastalarda daha sık görülür. Uygulanan dokunun vaskülaritesi arttıkça sistemik absorbsiyon arttığından riski de artmaktadır. Bupivakain, düşük güvenlik marjı ve resüstasyon zorluğu göz önüne alındığında en yüksek riskli lokal anesteziktir ancak ropivakain ve lidokain bildirilen vakaların büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Genellikle lokal anestezik enjeksiyonundan hemen sonra ortaya çıkar ve MSS uyarımı, MSS inhibisyonu, kardiyovasküler (KVS) uyarım ve aşırı durumlarda KVS inhibisyonu ve arrest şeklinde ilerler.​6​ Çalışmalarda LAST %50’ye varan oranlarda ilk 10 dakika içinde gözlenirken, ilk bir saatte görülebildiği gibi ilk bir saatten sonra da ortaya çıktığı görülmüştür.​7​

9m

Nov 20, 2023

Probiyotikler, insan vücudunda doğal olarak bulunan mikroorganizmalarla aynı veya benzer özelliklere sahip olan ve sağlığa faydalı olabilecek canlı mikroorganizmalardır. Günümüzde probiyotikler besin takviyeleri, yoğurt gibi ağızdan alınan ürünlerin yanı sıra fitiller ve kremler gibi diğer ürünler şeklinde de tüketicilere sunulmaktadır.

20m

Nov 17, 2023

Künt kardiyak yaralanma (blunt cardiac injury-BCI), klinik olarak sessiz, geçici aritmilerden ölümcül kardiyak rüptüre kadar değişebilir. Kabul edilmiş bir altın standart tanı testi olmadığından BCI tanısı koymak zor olabilir. Çoklu travma hastasında tanı daha da güçleşir. Her ne kadar BCI torasik aort, akciğer, kosta, sternum ve vertebra gibi yakındaki yapıların yaralanmalarıyla ilişkili olabilse de hiçbiri BCI'ın mutlak göstergesi değildir ve yalnızca klinisyenin şüphesini artırabilir.

31m

Nov 08, 2023

Kanamalar travmalarla ilişkili ölümlerin önde gelen nedenidir ve bu hastaların yarısından fazlası hastane öncesi dönemde ölmektedir. Bu nedenle üç dernek (American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians [ACEP], and the National Association of EMS Physicians [NAEMSP]) bir araya gelerek, hastane öncesinde kanama kontrolü teknikleri ve hemostatik resüsitasyon konusunda ortak rehberlik sunmak ve aynı zamanda ilk yardımcılara da yol gösterici olmak için bir konsensüs bildirgesi yayınladılar. Bu yazıda rehber (Klinisyenler Tarafından Hastane Öncesinde Kanama Kontrolü ve Tedavisi: Ortak Tutum Bildirgesi) önerilerinden bir özet bulacaksınız.​1​ Uzun süredir askeri alanda kanama durdurmak için packing (yara içi tampon), kavşak turnikeleri ve hemostatik emdirilmiş örtüler kullanılmaktadır. Yine savaş alanı tecrübesi kan ürünlerinin hastane öncesinde kullanımını desteklemektedir. Bu bildirgede benzer uygulamaların sivil hayatta kullanımına dair radikal öneriler yapıldı. Elbette tüm kılavuzlar bölgesel faktörler göz önünde bulundurularak oluşturulur. Umarım kısa süre içinde ülkemizde hem güvenlik güçlerimizin yaralanmalarında taktik alanda, hem de sivil hayatta daha etkili müdahaleler yapmak konusunda yerel rehberler oluşturarak hastane öncesi bakım kalitemizi güçlendirebiliriz. BİLDİRGE ORTAK KARAR NOKTALARI Elbette kanamalı hastaların kanama kontrolü için halen ilk seçenek olarak doğrudan baskı uygulanması öneriliyor. Direkt basının hastaların çoğunda kanamayı etkili olarak kontrol altına aldığı vurgulanmış. Kanama kontrolü için öncelikle kanamanın kaynağının ve hayati tehlike oluşturup oluşturmadığının belirlenmesi önerilmiş. Diğer öneriler; Doğrudan bası ile kanama kontrol altına alınamıyor veya alınması mümkün değilse, yarayı sarmak için gazlı bez ve/veya hemostatik emdirilmiş pansumanların kullanılması ve sıkıştırılabilir arteriyel kanamayı kontrol altına alabilmek için ekstremitelerde turnike kullanılması önerilir. Gövdeye birleşim bölgelerinden (boyun, omuz/koltuk altı ve kasık) kaynaklanan kanamalar doğrudan bası ve yara içi tampon ve/veya bir birleşim bölgesi -KAVŞAK turnikesi- (yalnızca koltuk altı veya kasık için) kullanılarak kontrol edilebilir. Yara içi tampon, yaranın içindeki damarlara doğrudan basıncı artırır. Bir travmatik yarayı doldurmak için temiz bir bez, gazlı bez veya hemostatik içeren pansuman derinlemesine ve sıkı bir şekilde yaraya bastırılır. Yara tamamen dolana kadar tampon uygulanırken doğrudan bası yapılmaya devam edilir. Tampon sonrasında yara bir pansumanla kapatılmalı ve her iki elle ciddi baskı uygulanarak başlangıçta hemostaz sağlanana kadar baskı sürdürülmelidir  Saçlı deri yaralanmaları ciddi hayati tehlikeli kanamalara neden olabilir ve doğrudan baskı uygulanarak veya hızla dikiş atılarak kontrol edilebilir. Hayati tehlike oluşturan dış kanamalar için kanama kontrol algoritması aşağıdaki şekilde gösterilmiştir. NOT: Bu noktada taktik tıbbında geçmişte de sık kullanılan 'yara içi tampon' önerisine dikkat çekmek istiyorum. Kanama doğrudan bası ile kontrol alınamadığında ikinci basamak müdahale olarak ekstremitelerde turnike uygulaması, bunun mümkün olmadığı vücut birleşim yerlerinde ise tampon ya da kavşak turnikesi kullanılması önerilmiş. 3. Lokal hemostatik içeren örtüler: Lokal hemostatik içeren örtüler faktör konsantratörleri, mukoadezifler ve prokoagülanlar içerebilir. ÖNERİ: Hemostatik emdirilmiş örtülerin en az 3 dakika doğrudan baskı uygulandıktan sonra uygulanması önerilmiş. 4. Turnike için Öneriler Hayati tehlike oluşturan kanamaları olan hastaların ekstremite travmalarında, vaktinde uygulanan turnike sağkalım şansını artırır. Bu nedenle ticari turnikelerin hızlı erişilebilecek yerde bulundurulması önerilmiş. Bu rehberde el yapımı turnikeler yerine ticari turnikelerin tercih edilmesinin üzerinde durulmuş. Ekstremite Turnike Tekniği: Yaranın en az 5-8 cm (2-3 inch) proksimalinden ...

18m

Nov 06, 2023

Giriş Yaşam Kurtarma Zinciri, ani kalp durmasıyla başlayan kritik süreçte kalbin yeniden canlandırılmasına yönelik bir dizi uygulamadır. Başarılı bir canlandırma için bu zincirin tüm halkalarının hızlıca, sırasıyla, kesintisiz ve etkili bir şekilde oluşturulması gerekir. Zincirin herhangi bir halkasını etkileyen olumsuz bir faktör, sonuçta kardiyopulmoner resusitasyonun (kalp akciğer yeniden canlandırma) tümüyle başarısız olmasına yol açabilecektir.  Bu yazı, kalp durmasının gerçekleştiği olay yerinden yoğun bakım ünitesine kadar, ilk yardımcılardan sağlık profesyonellerine kadar, kalp durması anından taburcu sonrasına kadar resusitasyona etki eden her faktörü ele almakta ve her seviyede resusitasyonu olumsuz etkileyen nedenleri analiz etmeye yöneliktir. Yaşam kurtarma zincirindeki 50 hatayı derlediğimiz ve iki yazıda incelediğimiz yazı serimizin devam yazısıyla karşınızdayız. İlk yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Bu çalışmada dayanak olarak AHA 2020 ve ERC 2021 resusitasyon kılavuzları ile beraber acil sağlık sistemi üzerine deneyim ve gözlemlerimizden yararlanılmıştır. Konuyla ilgili sitemizde daha önce yer alan geniş özete buradan ulaşabilirsiniz. 26) Birinci basamak sağlık kuruluşlarında etkili resusitasyon yapılamaması  Birinci basamak sağlık kuruluşları, (Aile sağlığı merkezleri, toplum sağlığı merkezleri, ağız diş sağlığı merkezleri, kanser tarama merkezleri, iş yeri hekimlikleri, poliklinikler, laboratuvarlar vs) sağlık taramaları, hasta kontrol ve izlemleri yaparak kardiyak arrestin önlenmesi ve kardiyak arrest geliştiğinde acil yardım öncesi daha profesyonel yaklaşım ortaya konulabileceği için çok önemli konumdadırlar. Bundan dolayı bu kuruluşlar, personel eğitimleri, yeterli malzeme ve donanım temini, hasta takip ve uyarı sistemlerinin uygulanması gibi çalışmalar yapılmalıdır. Bu merkezler aynı zamanda kardiyak arrest gelişmesi durumunda ise etkili bir şekilde müdahale yapmak üzere yetişmiş personel, donanım ve organizasyona sahip olmalıdırlar​1​. 27) 112 Acil Çağrı Merkezi ile etkili iletişim kurulamaması  Ani kalp durması gibi ciddi bir durum nedeniyle 112 Acil Çağrı Merkezi’ni arayan kişiler, genelde heyecanlı, telaşlı, korkulu veya tedirgin olabilirler. Acil olay karşısında bilgi ve beceri eksikliğine bağlı çaresizlik duygusu, acil sağlık sistemi hakkında yetersiz bilgi ve ön yargılar bu olumsuz duygu durumlarını artırıp, iletişim sorunlarına yol açabilir. Bazı kişiler tarafından 112 Acil Çağrı Merkezi görevlileri tarafından sorulan sorular gereksiz ve zaman kaybı olarak görülse de, bu sorgulama olayın boyutlarının daha iyi anlaşılıp en uygun acil müdahale ekibinin yönlendirilebilmesi için gereklidir. 112 Acil Çağrı Merkezi ile etkili iletişim sağlanması için acil çağrının doğru yapılabilmesine yönelik halk eğitimleri yapılmalıdır. Bunun yanında 112 Acil Çağrı Merkezi çalışanları, iletişim açısından zor insan grupları ile iletişim ve stres yönetimi konularında eğitim almalı ve standart çağrı karşılama protokollerini uygulamalıdırlar​2​.  28) 112 Acil Çağrı Merkezi’nin amacı dışında meşguliyeti  İçişleri Bakanlığı verilerine göre 2022 yılında ülke genelinde 112 Acil Çağrı Merkezlerine gelen tüm çağrıların sadece %34’ü acil yardım çağrısı olup, geri kalan yaklaşık % 66 oranındaki çağrıları, amacı dışında çağrılar oluşturmuştur. Bu çağrılar, 112 Acil Çağrı Merkezi çalışanlarının gereksiz yere meşgul olmasına, dolayısıyla gerçek acil yardım çağrısı için arayanların bekleme sürelerinin uzamasına ve acil yardım ekiplerinin olay yerine sevkinde gecikmelere yol açmaktadır. 112 Acil Çağrı Merkezi’nin doğru şekilde aranması ile ilgili toplumsal farkındalık oluşturulmalı, hukuki ve idari tedbirler alınmalıdır.  29) 112 Acil Çağrı Merkezi tarafından olayın doğru yönetilememesi  Ani kalp durmalarında ve hayatı tehdit eden acil olgularda 112 Acil Çağrı Merkezi, Yaşam Kurtarma Zincirinin oluşturulması açısından çok önemli ve kritik bir konuma sahiptir. 112 Acil Çağrı Merkezi görevlileri,

19m

Nov 03, 2023

Divertiküler hastalıklar, tıbbi uygulamada sıkça karşılaşılan ve zaman zaman karmaşık yaklaşımlar gerektiren durumlar arasında yer alır. Özellikle acil serviste bu hastalığın doğru teşhis ve tedavisi, hızlı ve etkili bir müdahale gerektirir. Bu yazıda, divertiküler hastalıkların temel kavramlarına, sıklıkla karşılaşılan türlerine ve acil serviste bu hastalıklara nasıl yaklaşılması gerektiğine dair bilgilere yer verilmektedir. Tanımlar Gerçek divertikül, kas tabakasını da içeren bağırsak duvarının tüm katmanlarını etkilerken, psödodivertikül yalnızca mukoza ve submukoza tabakası ile kaplanır. Psödodivertikül, kas tabakasının zayıf noktalarından çıkıntı yapar ve büyük olasılıkla daha önce delinmiş bağırsak damarlarından kaynaklanmaktadır. Divertiküler hastalık, geniş bir klinik spektrumu kapsayan ve acil servislerde sıkça karşılaşılan bir gastrointestinal sorundur. Divertikülozis: Divertikülozis, kolonun zayıf bölgelerinde divertikül adı verilen küçük keseciklerin oluşumu ile karakterizedir. Bu kesecikler genellikle sigmoid kolon bölgesinde yer alır ve genelde belirti vermeyen bir durumdur. Divertikülozisin prevalansı yaşla birlikte artar ve Batı ülkelerinde yaygındır. Divertikülit: Divertikülit, bu divertiküllerin iltihaplanması ve enfekte olması durumudur. Hastalar genellikle sol alt karın ağrısı, ateş, bulantı, kusma ve değişen dışkılama alışkanlıkları gibi semptomlar ile başvurur. Etiyoloji​1​ Esas olarak yaşam tarzı ve çevresel faktörlerden kaynaklanır Diyet: Düşük lifli, yağ ve kırmızı etten zengin diyetler divertikülit riskini artırabilir. Obezite Düşük fiziksel aktivite Artan yaş Sigara içmek Diğer nedenler: genetik faktörler Bağ dokusu bozuklukları (örn. Marfan sendromu, Ehler-Danlos sendromu) Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı Klinik DivertikülozisGenellikle asemptomatikÖzellikle kronik kabızlıkla ilişkiliyse karın ağrısıyla kendini gösterebilir. Divertiküler kanama DivertikülitÇoğunlukla subfebril ateşSigmoid kolon en sık etkilenen bölgedir → sol alt kadran ağrısı şikayeti sıktırMuhtemelen hassas, ele gelen kitle (perikolonik inflamasyon )Bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler gözlemlenebilir (vakaların yaklaşık %50'sinde kabızlık ve vakaların %25-35'inde ishal )İdrar aciliyeti ve sıklığında artış gözlenebilir (vakaların yaklaşık %15'inde ) Akut karın : olası perforasyon ve peritoniti gösterir Nadiren: hematokezya gözlemlenebilir Divertikül ve Divertikülit Patofizyolojisi: Divertiküller, en yaygın olarak sigmoid kolon duvarının zayıflaması ve intraluminal basıncın artmasıyla bağırsak duvarının yaşa bağlı veya fizyolojik zayıflığının bir kombinasyonu sonucu oluşurlar. Divertikülit, bir divertikülün tıkanması ve bakteriyel overgrowth ile ilişkilidir. Bu durum, divertikülde iltihaplanmaya ve sonrasında perforasyon, abses oluşumu, fistülizasyon ve peritonit gibi komplikasyonlara neden olabilir. Divertikül Oluşumu: Zayıf Bağırsak Duvarı: Divertiküller, genellikle bağırsak duvarındaki zayıflık nedeniyle oluşur. Bu zayıflık, bağırsak kası zayıflığı ve bağ dokusu eksikliği nedeniyle olabilir. Artmış Intraluminal Basınç: Dışkılama sırasında artan intraluminal basınç, bu zayıf alanlarda bağırsak duvarının dışarı doğru itilmesine neden olabilir, bu da divertiküllerin oluşumuna neden olur. Konumu: Divertiküller genellikle kolonun sigmoid bölgesinde oluşur, çünkü bu bölge genellikle en yüksek intraluminal basınca sahiptir. Divertikülitin Gelişimi: Fekal Retansiyon: Divertiküllerde dışkı retansiyonu, bakteri sayısında artışa ve divertiküllerin iltihaplanmasına neden olabilir. Bakteriyel Overgrowth: Divertiküllerdeki fekal materyal, bakteriyel aşırı büyümeye (overgrowth) zemin hazırlar. Bu bakteriler, divertikül duvarını tahriş eder ve iltihaplanmayı tetikler. İltihaplanma: Bakteriyel enfeksiyon ve tahriş, divertikülün iltihaplanmasına neden olur. Bu, divertikülitin tipik semptomları olan ağrı,

17m

Nov 02, 2023

Giriş Yaşam Kurtarma Zinciri, ani kalp durmasıyla başlayan kritik süreçte kalbin yeniden canlandırılmasına yönelik bir dizi uygulamadır. Başarılı bir canlandırma için bu zincirin tüm halkalarının hızlıca, sırasıyla, kesintisiz ve etkili bir şekilde oluşturulması gerekir. Zincirin herhangi bir halkasını etkileyen olumsuz bir faktör, sonuçta kardiyopulmoner resusitasyonun (kalp akciğer yeniden canlandırma) tümüyle başarısız olmasına yol açabilecektir.  Bu yazı, kalp durmasının gerçekleştiği olay yerinden yoğun bakım ünitesine kadar, ilk yardımcılardan sağlık profesyonellerine kadar, kalp durması anından taburcu sonrasına kadar resusitasyona etki eden her faktörü ele almakta ve her seviyede resusitasyonu olumsuz etkileyen nedenleri analiz etmeye yöneliktir. Yaşam kurtarma zincirindeki 50 hatayı derlediğimiz ve iki yazıda incelediğimiz yazı serimizin ilk 25 nedeniyle karşınızdayız. Bu çalışmada dayanak olarak AHA 2020 ve ERC 2021 resusitasyon kılavuzları ile beraber acil sağlık sistemi üzerine deneyim ve gözlemlerimizden yararlanılmıştır​1–3​.  1)  Kalp ve solunum durmasının tanınmaması ya da yanlış tanınması  Hareketsiz halde bulunan bir kişi, ilk olarak kalp durması olup olmadığı açısından değerlendirilmelidir. Kalp durması belirtilerinin tanınamaması, canlandırma uygulamalarının geciktirilmesine veya hiç yapılamamasına yol açabilir. Dokunarak ve seslenerek yapılan uyarıya hastanın hareket ve ses gibi bir belirtiyle yanıt vermemesi ve solunumu tespit edilmemesi durumunda yeniden canlandırma uygulamalarına başlanmalıdır. Sağlık profesyoneli olmayan kişiler için nabız yokluğunun tespitinin zor olduğu, çoğu kişi tarafından sağlıklı bir şekilde yapılmadığı ve kalp durmasını tanımlamada iyi bir yöntem olmadığı gösterilmiştir. Bunun yanında sağlık profesyoneli olsa bile başka bir yaşam bulgusuna bakmadan sadece nabız değerlendirmesi yapmak yanıltıcı olabilir.  Yavaş, zorlukla, iç çekme tarzında olan solunumun da (agonal solunum) etkisiz bir solunum olduğu ve kalp durmasının bir işareti olduğu düşünülmelidir. Agonal solunumlarda solunumun varlığı hakkında tereddüt yaşanıyorsa solunum yok olarak kabul edilmelidir. Çünkü bir kalp durmasında canlandırma uygulamalarının geciktirilmesi riskinin kalp durması olmayan bir kişiye suni solunum yapılması riskinden çok daha fazla olduğu ortaya konmuştur.  Kalp durmasının başlangıcında görülebilen nöbet benzeri hareketler de yanıltıcı olabilir. Nöbet durduktan sonra yapılan değerlendirmede uyarılara yanıt vermiyorsa ve solunumu yok veya normal değilse kalp durması olarak düşünülmelidir.  2)  Acil yardım çağrısının geciktirilmesi  Kalp durması belirtileri olan (tepkisiz ve normal solunumu olmayan) hasta için Yaşam Kurtarma Zincirinin ilk halkasını oluşturmak üzere acil yanıt sistemi (112) aktive edilmelidir. 112 acil çağrısının geç yapılması, acil yardım ekiplerinin ulaşımının gecikmesine dolayısıyla da profesyonel olarak yapılması gereken İleri Yaşam Desteği uygulamalarının da etkisinin azalmasına yol açabilir. Günümüzde telekomünikasyon sistemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşmasından dolayı, 112’yi aramak, yeniden canlandırma uygulamalarını geciktirmek anlamına gelmemektedir. Kritik süreçte zamanı iyi yönetebilmek için mümkünse hasta yanından ayrılmayıp 112’yi bir başka kişinin aramasını sağlamak veya başka kimse yoksa mobil telefonların handsfree (eller serbest) özelliğini kullanmak faydalı olacaktır. 3)  Göğüs kompresyonlarının (Kalp masajı) etkili yapılamaması  Kalp masajının yüksek kalitede yapılmasını sağlamak amacıyla göğüs basılarının sert bir zemin üzerinde, sternumun alt yarısına yani göğsün ortasına uyan bölgede, dakikada 100-120 bası olacak, göğsün en az 5 en çok 6 cm çökmesini sağlayacak ve her basıdan sonra göğsün geri çekilmesine izin verecek şekilde ve mümkün olduğunca en az duraklama ile uygulanması gerekir. Bu özelliklere uymayarak yapılan göğüs basıları, beyin ve diğer hayati organların yeterli düzeyde kanlanmasını sağlayamayacağı için etkili olmayac...

22m

Nov 02, 2023